Malaria
malaria yaitu suatu penyakit akut yang memicu penyakit pembesaran limpa,demam, anemia diakibatkan oleh oleh protozoa genus
plasmodium , atau
disebakan oleh infeksi plasmodium yang menyerang eritrosit dengan bentuk adanya aseksual dalam darah,
terdapat 2 jenis makhluk yang berperan dalam penularan malaria yaitu parasit malaria bernama plasmodium dan nyamuk anopheles betina, parasit malaria mempunyai siklus hidup yang kompleks, untuk kelangsungan hidupnya parasit itu memerlukan induk tempatnya
menumpang hidup pada nyamuk anopheles. ada 4
jenis spesies parasit malaria yang mampu menginfeksi sel darah merah pasien,antaralain : plasmodium malariae,plasmodium ovale,plasmodium vivax,plasmodium falciparum,
keempat spesies parasit malaria itu menimbulkan penyakit malaria yang berbeda,antaralain :
-plasmodium malariae
menimbulkan malaria quartana. asimtomatis dalam waktu lama.
-plasmodium ovale
jenis ini jarang sekali ada , banyak di afrika dan pasifik barat.
dapat sembuh tanpa pengobatan.
-plasmodium falciparum
menimbulkan malaria falsiparum (dinamakan juga malaria tropika), merupakan jenis penyakit malaria yang terberat dan satu-satunya parasit malaria yang menimbulkan penyakit mikrovaskular., karena mampu menimbulkan berbagai komplikasi berat seperti perdarahan, sesak nafas, cerebral malaria
(malaria otak), anemia berat, syok, gagal ginjal akut,
-plasmodium vivax
menimbulkan malaria tertiana. tanpa pengobatan: berakhir dalam 2 – 3 bulan. relaps 50%.dalam beberapa minggu – 5 tahun sesudah penyakit awal.
pasien mampu dihinggapi oleh lebih dari satu jenis plasmodium. infeksi demikian dinamakan infeksi campuran , biasanya campuran plasmodium .falciparum dengan plasmodium vivax atau plasmodium malariae. infeksi campuran 3 jenis sekaligus jarang sekali terjadi. infeksi jenis ini biasanya terjadi di daerah yang tinggi angka
penularannya. malaria yang diakibatkan oleh oleh plasmodium vivax dan plasmodium malariae mampu kambuh jika tidak diobati , malaria yang diakibatkan oleh oleh spesies selain plasmodium falciparum jarang berakibat fatal, namun memicu lemah, menggigil dan demam yang berlangsung 10-14 hari,
. parasit plasmodium sebagai penyebab (agent). agar mampu hidup terus menerus, parasit penyebab penyakit malaria harus berada dalam tubuh pasien untuk waktu yang cukup lama dan menghasilkan gametosit jantan dan betina yang sesuai untuk penularan. parasit juga harus
menyesuaikan diri dengan sifat-sifat spesies nyamuk anopheles yang antropofilik agar sporogoni memungkinkan sehingga mampu menghasilkan sporozoit ,sifat-sifat spesifik parasitnya berbeda untuk setiap spesies plasmodium dan hal ini mempengaruhi terjadinya peristiwa klinis dan penularan. plasmodium falciparum mempunyai masa infeksi yang paling pendek diantara jenis yang lain, akan tetapi menghasilkan parasitemia yang paling tinggi. gametosit plasmodium falciparum baru berkembang sesudah 8-15 hari sesudah
masuknya parasit ke dalam darah. parasit plasmodium vivax dan plasmodium ovale menghasilkan parasitemia yang rendah, gejala yang lebih ringan dan mempunyai masa inkubasi yang lebih lama dibandingkan plasmodium falciparum. walaupun begitu, sporozoit plasmodium vivax dan plasmodium ovale di dalam hati.mampu berkembang menjadi skizon jaringan primer dan hipnozoit. hipnozoit ini menjadi sumber terjadinya relaps,
setiap spesies plasmodium terdiri dari berbagai strain yang tidak mampu
dibedakan. strain suatu spesies yang menginfeksi vektor lokal, mungkin tidak mampu menginfeksi vektor dari daerah lain. lamanya masa inkubasi dan pola terjadinya relaps berbeda menurut geografisnya. plasmodium vivax dari daerah eropa utara mempunyai masa inkubasi yang lama, sedangkan plasmodium vivax dari daerah pasifik barat mempunyai pola relaps yang berbeda. terjadinya resistensi terhadap obat anti malaria juga berbeda menurut strain geografis parasit. pola resistensi di irian jaya juga berbeda dengan di sumatera dan jawa,
nyamuk anopheles menggigit pasien malaria dan menghisap juga parasit malaria yang ada di dalam darah pasien . parasit malaria berkembang biak di dalam tubuh nyamuk anopheles (menjadi nyamuk yang infektif). nyamuk anopheles yang infektif menggigit orang yang sehat (belum menderita malaria). sesudah +12-30 hari (bervariasi tergantung spesies parasit) kemudian, bila daya tahan tubuhnya tidak mampu meredam penyakit ini maka orang sehat berubah menjadi sakit malaria dan mulai timbul gejala malaria, nyamuk anopheles mampu terbawa pesawat terbang atau kapal laut dan menyebarkan malaria ke daerah lain, jarak terbang nyamuk anopheles terbatas, tidak lebih dari 3 km dari tempat perkembangbiakan. bila ada angin yang kuat nyamuk anophelesbisa terbawa hingga 30 km,
nyamuk anopheles betina menggigit antara waktu senja dan subuh, dengan jumlah yang berbeda-beda menurut spesiesnya. kebiasaan makan dan istrahat nyamuk anopheles mampu dikelompokkan menjadi,antaralain:
-eksofagi : menggigit diluar rumah. -antroprofili : suka menggigit pasien.
-zoofili : suka menggigit binatang. -endofilik : suka tinggal dalam rumah.
-eksofilik : suka tinggal diluar rumah.-endofagi : menggigit dalam rumah.
nyamuk anopheles terutama hidup di daerah tropik dan subtropik, namun bisa juga hidup di daerah beriklim sedang dan bahkan di daerah antarika. anopheles jarang ditemukan pada ketinggian 2000 – 2500 m, sebagian anopheles ditemukan di dataran rendah. semua vektor itu hidup sesuai dengan kondisi ekologi setempat, antara lain ada nyamuk yang hidup di genangan air yang terkena sinar matahari (punctulatus,. farauti),air payau pada tingkat salinitas tertentu (sundaicus, subpictus), ada yang hidup di sawah ( aconitus), air bersih di pegunungan (maculatus),
nyamuk anopheles. pada pasien, nyamuk yang mampu menularkan malaria hanya nyamuk anopheles betina. pada saat menggigit pasien yang terinfeksi malaria, nyamuk anopheles akan menghisap parasit malaria (plasmodium) bersamaan dengan darah, sebab di dalam darah pasien yang telah terinfeksi malaria banyak terdapat parasit malaria.
parasit malaria itu kemudian bereproduksi dalam tubuh nyamuk anopheles, dan ketika menggigit pasien lain yang tidak terinfeksi malaria, maka parasit malaria masuk ketubuh pasien bersamaan dengan air liur nyamuk. malaria pada pasien hanya mampu ditularkan oleh nyamuk betina anopheles. dari lebih 400 spesies anopheles di dunia, hanya 67 yang terbukti mengandung sporozoit dan mampu menularkan malaria,
perkembangbiakan nyamuk ditentukan oleh keadaan lingkungan yang ada, seperti curah hujan, suhu, kelembaban, efektifitas vektor untuk menularkan malaria ditentukan oleh ,antaralain:
-lamanya sporogoni (berkebangnya parasit dalam nyamuk sehingga menjadi efektif).
- lamanya hidup nyamuk harus cukup untuk sporogoni dan kemudian menginfeksi jumlah yang berbeda-beda menurut spesies.
- kepadatan vektor dekat pemukiman pasien.
-kesukaan menghisap darah pasien atau antropofilia.
- frekuensi menghisap darah (ini tergantung dari suhu).
wanita mempunyai respon kekebalan yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-laki, namun kehamilan mampu maningkatkan resiko malaria. ada
beberapa faktor yang mempengaruhi seseorang terinfeksi malaria,antaralain :
-kekurangan enzim tertentu
kekurangan terhadap enzim glukosa 6 phosphat dehidrogenase (G6PD) memberi perlindungan terhadap infeksi p. falciparum yang berat. defisiensi terhadap enzim ini merupakan penyakit genetik dengan peristiwa pada wanita.
ras atau suku bangsa
pada penduduk benua afrika prevalensi hemoglobin s (HbS) cukup tinggi sehingga lebih tahan infeksi plasmodium falciparum karena hbs mampu menghambat perkembangbiakan plasmodium falciparum.
-kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu menghancurkan plasmodium yang masuk atau mampu menghalangi perkembangannya.
hanya pada daerah dimana pasien mempunyai gametosit dalam darahnya mampu menjadikan nyamuk anopheles terinfeksi.
penularan malaria terjadi pada kebanyakan daerah tropis dan subtropics,
. malaria congenital, diakibatkan oleh penularan agen penyebab melalui barier plasenta, malaria neonates akibat dari pencampuran
darah ibu yang terinfeksi dengan darah bayi selama proses kelahiran.
saat nyamuk anoples betina (yang mengandung parasit malaria) menggigit pasien, akan keluar sporozoit dari kelenjar ludah nyamuk masuk ke dalam darah dan jaringan hati. dalam siklus hidupnya parasit malaria membentuk stadium sizon jaringan dalam sel hati (stadium ekso-eritrositer). sesudah sel hati pecah, akan keluar merozoit/kriptozoit yang masuk ke eritrosit membentuk stadium sizon dalam eritrosit (stadium eritrositer). disitu mulai bentuk troposit muda hingga sizon tua/matang sehingga eritrosit pecah dan keluar merozoit. sebagian besar merozoit masuk kemabli ke eritrosit dan sebagian kecil membentuk gametosit jantan,
siklus pada nyamuk anopheles betina. betina yang siap untuk diisap oleh nyamuk malaria betina dan melanjutkan siklus hidupnya di tubuh nyamuk (stadium sporogoni). didalam lambung nyamuk, terjadi perkawinan antara sel gamet jantan (mikro gamet) dan sel gamet betina (makro gamet) yang dinamakan zigot. zigot berubah menjadi ookinet, kemudian masuk ke
dinding lambung nyamuk berubah menjadi ookista. sesudah ookista matang kemudian pecah, keluar sporozoit yang berpindah ke kelenjar liur nyamuk dan siap untuk ditularkan ke pasien
pada plasmodium . falciparum serangan mampu meluas ke berbagai organ tubuh lain dan menimbulkan kerusakan seperti di ginjal, paru, hati ,otak, jantung, yang mengakibatkan terjadinya komplikasi. plasmodium falciparum dalam jaringan yang mengandung parasit tua – bila jaringan itu berada di dalam otak- peristiwa ini dinamakan sekustrasi. pada pasien malaria berat, sering tidak ditemukan plasmodium dalam darah tepi karena telah mengalami sekuestrasi. hampir semua pasien yang sembuh tidak menunjukkan gejala sisa neurologis (sekuele) pada orang dewasa. malaria pada anak kecil mampu terjadi sekuel.pada daerah hiperendemis atau immunitas tinggi apabila dilakukan pemeriksaan pemeriksaan sediaan darah (sd) sering dimampui pemeriksaan sediaan darah (sd) positif tanpa gejala klinis pada lebih dari 60%
penduduk
. khusus plasmodium vivax dan plasmodium ovale pada siklus parasitnya di jaringan hati (sizon jaringan) sebagian parasit yang berada dalam sel hati tidak melanjutkan siklusnya ke sel eritrosit, akan tetapi.tertanam di jaringan hati dinamakan hipnosit-. bentuk hipnosit inilah yang menimbulkan.malaria relapse. pada pasien yang mengandung hipnosoit, apabila suatu saat dalam keadaan daya tahan tubuh menurun maka hipnosoit dalam tubuhnya akan terangsang untuk melanjutkan siklus parasit dari sel hati ke eritrosit. sesudah eritrosit yang berparasit pecah akan timbul kembali gejala penyakit. misalnya 1 – 2 tahun sebelumnya pernah mengidap plasmodium vivax/ovale dan
sembuh sesudah diobati, bila kemudia mengalami kelelahan gejala malaria akan muncul kembali sekalipun pasien tidak digigit oleh nyamuk anopheles. bila
dilakukan pemeriksaan, akan diketahui pemeriksaan sediaan darah (sd) positif plasmodium vivax/ovale
patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan lingkungan.patogenesis akibat terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah dibandingkan koagulasi intravaskuler. oleh karena skizogoni menimbulkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. beratnya anemia tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. ini akibat adanya toksin.malaria yang menimbulkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah melalui
limpa sehingga parasit keluar. faktor lain yang menimbulkan terjadinya anemia karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit. limpa mengalami pembesaran dan pigmentasi sehingga mudah pecah. dalam limpa terdapat banyak parasit
dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak.terinfeksi. pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit juga peningkatan makrofag,
pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrosit sehingga menimbulkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan struktur dan biomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. perubahan itu
termasuk mekanisme, diantaranya resetting,transport membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi ,
sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi plasmodium falciparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. selain itu eritrosit juga mampu melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset,
resetting yaitu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh 10 atau lebih eritrosit non parasit, sehingga berbentu seperti bunga. faktor yang mempengaruhi terjadinya resetting yaitu golongan darah dimana terdapat antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi,
1. Demam
akibat ruptur eritrosit → merozoit dilepas ke sirkulasi.pelepasan merozoit pada tempat dimana sirkulasi melambat mempermudah infasi sel darah
yang berdekatan, sehingga parasitemia falsifarum mungkin lebih besar dibandingkan parasitemia spesies lain, dimana robekan skizon terjadi pada sirkulasi yang aktif. sedang plasmodium falsifarum menginvasi semua eritrosit tanpa memandang umur, plasmodium vivax menyerang terutama retikulosit, dan plasmodium malariae menginvasi sel darah merah matang,
ini cenderung membatasi parasitemia dari dua bentuk terakhir diatas hingga kurang dari 20.000 sel darah merah /mm3. infeksi falsifarum pada anak non kekebalan mampu mencapai kepadatan hingga 500.000 parasit/mm,
- Anemia
akibat hemolisis, sekuestrasi eritrosit di limpa dan organ lain, dan depresi sumsum tulang. hemolisis menimbulkan kenaikan dalam billirubin serum, dan pada malaria falsifarum ia mengakibatkan hemoglobinuria , perubahan
autoantigen yang dihasilkan dalam sel darah merah oleh parasit mungkin turut menimbulkan hemolisis, perubahan-perubahan ini dan peningkatan fragilitas osmotic terjadi pada semua eritrosit, apakah terinfeksi apa tidak. hemolisis mampu juga diinduksi oleh kuinin atau primakuin pada orang-orang dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase herediter, pigmen yang keluar kedalam sirkulasi pada penghancuran sel darah merah berakumulasi dalam sel retikuloendotelial limfa, dimana folikelnya menjadi hiperplastik dan kadang-kadang.nekrotik, dalam sumsum tulang, otak ,sel kupffer hati dan dalam organ lain. pengendapan pigmen dan hemosiderin mengakibatkan warna abu-abu kebiruan pada organ
-Kejadian immunopatologi
Aktivasi poliklonal → hipergamaglobulinemia, pembentukan kompleks imun, depresi immun, pelepasan sitokin seperti TNF
-Demam
akibat ruptur eritrosit → merozoit dilepas ke sirkulasi.pelepasan merozoit pada tempat dimana sirkulasi melambat mempermudah infasi sel darah
yang berdekatan, sehingga parasitemia falsifarum mungkin lebih besar dibandingkan parasitemia spesies lain, dimana robekan skizon terjadi pada sirkulasi yang aktif. sedang plasmodium falsifarum menginvasi semua eritrosit tanpa memandang umur, plasmodium vivax menyerang terutama retikulosit, dan plasmodium malariae menginvasi sel darah merah matang,
ini cenderung membatasi parasitemia dari dua bentuk terakhir diatas hingga kurang dari 20.000 sel darah merah /mm3. infeksi falsifarum pada anak non kekebalan mampu mencapai kepadatan hingga 500.000 parasit/mm,
Bentuk imunitas terhadap malaria dibedakan menjadi :
-Imunitas didapati non spesifik
Sporozoit yang masuk kedalam darah segera dihadapi oleh respon imun non spesifik yang terutama dilakukan oleh magrofag dan monosit, yang menghasilkan sitokin-sitokin seperti TNF, IL1, IL2, IL4, IL6, IL8, dan IL10, langsung menghambat pertumbuhan parasit.(sitostatik), membunuh parasit (sitotoksik).
- Imunitas didapat spesifik.
Merupakan tanggapan system kekebalan terhadap infeksi malaria mempunyai sifat spesies spesifik, strain spesifik, dan stage spesifik.
- Imunitas alamiah non imunologis
Berupa kelainan-kelainan genetic polimorfisme yang dikaitkan dengan resistensi terhadap malaria, seperti : Hb S, Hb C, Hb E, thallasemin alafa-beta, defisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase,
golongan darah duffy negative kebal terhadap infeksi plasmodium vivax,
individu dengan HLA-Bw 53 lebih rentan terhadap malaria dan melindungi terhadap malaria berat.
peristiwa malaria ,antaralain :
1. gejala-gejala
yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym) secara berurutan
yang dinamakan trias malaria, yaitu :
-stadium dingin
yang berlangsung + 15 menit hingga 1 jam. dimulai dengan menggigil muntah nadi cepat tetapi lemah, bibir dan jari-jari pucat
- stadium demam
berlangsung + 2 – 4 jam. pasien merasa kepanasan. muka merah, kulit kering,
sakit kepala nadi menjadi kuat kembali, haus , suhu
tubuh naik hingga 41 oc
-stadium berkeringat
berlangsung + 2 – 4 jam. berkeringat sangat banyak. suhu tubuh
turun, tertidur sesudah bangun tidur pasien merasa lemah kembali melakukan kegiatan sehari-hari.ini dilalami pasien yang belum mempunyai kekebalan terhadap malaria atau pasien yang baru pertama kali menderita malaria.jika pasien telah mempunyai kekebalan (imunitas) terhadap
malaria, gejala timbul tidak berurutan, bahkan tidak selalu ada, dan seringkali
bervariasi tergantung spesies parasit dan imunitas pasien ,
gejala sering dialami pasien malaria vivax, sedangkan pada
malaria falciparum, gejala menggigil mampu berlangsung berat atau malah tidak ada. diantara 2 periode demam terdapat periode tidak demam yang berlangsung selama 12 jam pada malaria falciparum, 36 jam pada malaria vivax dan ovale, dan 60 jam pada malaria malariae,
gejala malaria dengan komplikasi
yaitu bila di dalam darahnya ditemukan parasit malaria melalui pemeriksaan laboratorium sediaan darah tepi atau rapid diagnostic test (RDT) dan
disertai memiliki antaralain:
-muntah terus menerus dan tidak mampu makan minum-warna air seni seperti teh tua dan mampu hingga kehitaman
-jumlah air seni kurang hingga tidak ada air seni-telapak tangan sangat pucat (anemia dengan kadar hb kurang dari 5 g%)-tanda-tanda dehidrasi
- perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan-nafas cepat atau sesak nafas-gangguan kesadaran mulai dari koma hingga penurunan kesadaran lebih ringan dengan peristiwa seperti: diam saja, tingkah laku berubah,mengigau, bicara salah, tidur terus,-keadaan umum yang sangat lemah (tidak bisa duduk berdiri)-kejang-kejang-panas sangat tinggi-mata atau tubuh kuning
2.masa inkubasi
masa inkubasi berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek
untuk plasmodium falciparum dan terpanjang untuk plasmodium malariae), beratnya infeksi dan pada
pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. cara infeksi yang
mungkin diakibatkan oleh gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yangmengandung stadium aseksual).
3. Keluhan-keluhan prodromal
keluhan prodromal sering terjadi pada plasmodium vivax dan plasmodium ovale, sedangkan plasmodium falciparum dan plasmodium malariae keluhan prodromal tidak jelas. keluhan-keluhan prodromal terjadi sebelum terjadinya demam, seperti merasa dingin di punggung,malaise, lesu,anoreksia, perut tidak enak, diare ringan sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot,
berdasar berat-ringannya gejala malaria dibagi menjadi 2 jenis,antaralain:
A. Gejala malaria ringan (malaria tanpa komplikasi)
Gejala nya diare, nyeri otot pegal-pegal, demam, dan menggigil, juga
disertai sakit kepala, mual, muntah,
Gejala bervariasi tergantung daya tahan tubuh pasien dan gejala spesifik dari
mana parasit berasal. Malaria sebagai penyebab infeksi yang diakibatkan oleh oleh Plasmodium mempunyai gejala yaitu demam. Demam yang terjadi berhubungan dengan terbentuknya sitokin atau toksin ,proses skizogoni
(pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol) Pada beberapa pasien , demam tidak terjadi (misalnya pada daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala,
PENGOBATAN
yaitu membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh pasien. memutuskan rantai penularan,semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena bersifat iritasi lambung, oleh sebab itu pasien harus makan terlebih dahulu setiap akan minum obat anti malaria.
pengobatan malaria tanpa komplikasi.
1. Malaria Falsiparum
Lini pertama = Artesunat + Amodiakuin + Primakuin
Setiap kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 2 blister, yaitu blister amodiakuin terdiri
dari 12 tablet @ 200 mg = 153 mg amodiakuin basa, dan blister artesunat terdiri dari 12 tablet@ 50 mg. Obat kombinasi diberikan per-oral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian
sebagai berikut: Amodiakuin basa = 10 mg/kgberatbadan dan Artesunat = 4 mg/kgberatbadan.
Primakuin tidak boleh diberikan kepada:
Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan, jika pengobatan lini pertama tidak efektif dimana ditemukan: gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang.(persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).
Lini kedua = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin
Kina diberikan per-oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgberatbadan/kali selama 7(tujuh) hari.Doksisiklin diberikan 2 kali per-hari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis orang dewasa adalah 4 mg/Kgberatbadan/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kgberatbadan/hari.
Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia <8 tahun. Bila tidak ada doksisiklin, mampu digunakan tetrasiklin. Tetrasiklin diberikan 4 kali perhari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis 4- 5 mg/kgberatbadan/kali Seperti halnya doksisiklin, tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak dengan umur di bawah. 8 tahun dan ibu hamil. Pengobatan dengan primakuin diberikan
seperti pada lini pertama.
2. Pengobatan malaria vivaks, malaria ovale, malaria malariae
A. Malaria vivaks dan ovale
Lini Pertama = Klorokuin + Primakuin
Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale. Klorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgberatbadan.
Dosis Primakuin adalah 0.25 mg/kgberatbadan per hari yang diberikan selama 14 hari dan diberikan bersama klorokuin.Seperti pengobatan malaria falsiparum, primakuin tidak boleh diberikan kepada: ibu hamil, bayi <1 tahun, dan pasien defisiensi G6-PD. Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin
Lini kedua : Kina + Primakuin Dosis Primakuin adalah 0,25 mg/kgberatbadan per hari yang diberikan selama 14 hari. Seperti pengobatan malaria pada umumnya, primakuin tidak boleh diberikan kepada Ibu hamil, bayi <
1tahun, dan pasien defisiensi G6-PD. Dosis kina adalah 30mg/kgberatbadan/hari yang diberikan 3 kali per hari. Pemberian kina pada anak usia di bawah 1 tahun harus dihitung berdasarkan berat badan. Dosis dan cara pemberian primakuin adalah sama dengan cara pemberian primakuin pada malaria vivaks terdahulu yaitu 0.25 mg/kgberatbadan perhari selama 14 hari.
B. Pengobatan malaria vivaks yang relaps
Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis perimakuin ditingkatkan Klorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgberatbadan dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgberatbadan/hari. Untuk pasien defisiensi enzim G6PD yang mampu diketahui melalui anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman sesudah minum obat
(golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain), maka pengobatan diberikan secara mingguan. Klorokuin diberikan 1 kali per-minggu selama 8 hingga dengan 12 minggu, dengan dosis 10 mg basa/kgberatbadan/kali Primakuin juga diberikan bersamaan dengan klorokuin setiap minggu dengan dosis 0,76 mg/kgberatbadan/kali.
C. Pengobatan malaria malariae
Pengobatan malaria malariae cukup diberikan dengan klorokuin 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgberatbadan Pengobatan juga mampu diberikan berdasarkan golongan umur pasien
3. Catatan
a. Fasilitas pelayanan kesehatan dengan sarana diagnostik malaria dan belum tersedia obat kombinasi artesunat + amodiakuin, pasien dengan infeksi Plasrnodium falciparurn diobati dengan sulfadoksinpirimetamin (SP) untuk membunuh parasit stadium aseksual. Obat ini diberikan dengan dosi tunggal sulfadoksin 25 mg/kgberatbadan atau berdasarkan dosis
pirimetamin 1,25 mg/kgberatbadan Primakuin juga diberikan untuk membunuh parasit stadium seksual dengan dosis tunggal 0,75 mg/kgberatbadan. Pada pengobatan malaria falsiparum gagal atau alergi SP, Jika pengobatan dengan SP tidak efektif (gejala klinis tidak memburuk tetapi
parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali) atau pasien mempunyai riwayat alergi terhadap SP atau golongan sulfa lainnya, pasien diberi regimen kina + doksisiklin/tetrasiklin + primakuin.
Pengobatan alterflatif = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuinb. Fasilitas pelayanan kesehatan tanpa sarana diagnostik malaria. pasien dengan gejala klinis malaria mampu diobati sementara dengan regimen klorokuin dan primakuin. Pemberian klorokuin 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgberatbadan. Primakuin diberikan bersamaan dengan klorokuin pada hari pertarna dengan dosis 0,75 mg/kgberatbadan.
Pengobatan Malaria Dengan Komplikasi Definisi malaria berat/komplikasi adalah ditemukannya Plasmodium falciparum stadium
aseksual dengan satu atau beberapa peristiwa klinis meliputi; Malaria serebral (malaria otak), Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%), Gagal ginjal akut (urin<400 mI/24 jam pada orang dewasa atau<1 ml/kgberatbadan/jam padä anak sesudah dilakukari rehidrasi; dengan
kreatinin darah >3 mg%), Edema paru atau Acute Respiratory Distress Syndrome, Hipoglikemi: gula darah< 40 mg%, Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik <70 mm Hg (pada anak: tekanan nadi_ ≤20 rnmHg); disertai keringat dingin, Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan dan/atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulast intravaskuler, Kejang berulang > 2 kali per 24 jam sesudah pendinginan pada
hipertermia, Asidemia (pH:< 7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15 mmol/L), Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti malaria pada seorang dengan defisiensi G-6-PD).
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat:
Gangguan kesadaran ringan (GCS < 15)
Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan) tanpa kelainan neurologik
Hiperparasitemia > 5 %.
ikterus (kadà r bilirubin darah > 3 mg%)
Hiperpireksia (temperatur rektal > 40° C pada orang dewasa, >41° C pada anak)
Kemasan dan cara pemberian artesunat
Artesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik danpelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Untuk membuat larutan artesunat dengan mencampur 60 mg serbuk kering artesunik dengan larutan 0,6 ml natrium
bikarbonat 5%. Kemudian ditambah larutan Dextrose 5% sebanyak 3-5 ml. Artesunat diberikan dengan loading dose secara bolus: 2,4 mg/kgberatbadan per-iv selama ± 2 menit, dan diulang sesudah 12 jam dengan dosis yang sama. Selanjutnya artesunat diberikan 2,4 mg/kgberatbadan
per-iv satu kali sehari hingga pasien mampu minum obat. Larutan artesunat ini juga bisa diberikan secara intramuskular (i.m.) dengan dosis yang sama. Bila pasien sudah mampu minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin (Lihat dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi). Kemasan dan cara pemberian artemeter Artemeter intramuskular tersedia dalam ampul yang berisi 80 mg artemeter dalam larutan minyak Artemeter diberikan dengan loading dose: 3,2mg/kgberatbadan intramuskular Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kgberatbadan intramuskular satu kali sehari hingga pasien mampu
minum obat. Bila pasien sudah mampu minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin (Lihat dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi). Obat alternatif malaria berat : Kina dihidroklorida parenteral Kemasan dan cara pemberian kina parenteral Kina per-infus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat pada daerah yang tidak tersedia derivat artemisinin parenteral, dan pada ibu hamil trimester pertama Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina dihidroklorida 25%, Satu ampulberisi 500 mg /2 ml.Dosis dan cara
pemberian kina pada orang dewasa termasuk untuk ibu hamil: Loading dose : 20 mg garam/kgberatbadan dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5% atau NaCI 0,9% diberikan selama 4 jam pertama. Selanjutnyá selama 4 jam ke-dua hanya diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%. sesudah itu, diberikan kina dengan dosis perawatan 10 mg/kgberatbadan dalam larutan 500 ml
dekstrose 5 % atau NaCI selama 4 jam Empat jam selanjutnya, hanya diberikan kembali cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9% sesudah itu diberikan kembali dosis perawatan seperti diatas hingga pasien mampu minum kina per-oral. Bila sudah sadar / mampu minum obat pemberian kina iv diganti dengan kina tablet per-oral dengan dosis 10 mg/kgberatbadan/kali, pemberian 3 x
sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina perinfus yang pertama). Dosis anak-anak: Kina.HCI 25 % (per-infus) dosis 10 mg/kgberatbadan (bila umur < 2 bulan : 6-8 mg/kg beratbadan) diencerkan dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0,9 % sebanyak 5-10 cc/kgberatbadan
diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam hingga pasien sadar dan mampu minum obat. Kina dihidrokiorida pada kasus pra-rujukan: Apabila tidak memungkinkan pemberian kina per-irifus, maka mampu diberikan kina dihidroklorida 10 mg/kgberatbadan intramuskular dengan
masing-masing 1/2 dosis pada paha depan kiri-kanan (jangan diberikan pada bokong) Untuk pemakaian intramuskular, kina diencerkan dengan 5-8 cc NaCI 0,9% untuk menmampukan konsentrasi 60-100 mg/ml.
Catatan :
Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena toksik bagi jantung dan mampu menimbulkan kematian. Pada pasien dengan gagal ginjal, loading dose tidak diberikan dan dosis perawatan kina diturunkan 1/2 nya. Pada hari pertama pemberian kina oral, berikan primakuin dengan dosis 0,75 mg/kgberatbadan.Dosis rnaksimum dewasa : 2.000 mg/hari.
