mata 7

 

STRABISMUS

strabismus terjadi bila sistem optik tidak segaris antara kedua mata , ini bisa terjadi akibat anomali kendali neuromuskular atas gerakan otot-otot bola bola   mata dan kelainan penglihatan binokular, 

ortoforia adalah kondisi keseimbangan okular yang sangat ideal/sempurna. kondisi ini jarang ada karena kebanyakan pasien dalam kondisi heteroforia minimal,  ortotropia   merujuk pada posisi atau arah kedua mata yang benar, walaupun ada  sedikit  heteroforia , 

heteroforia  adalah ketidakseimbangan kedua mata, atau deviasi, yang tidak  terlihat  karena dikompensasi oleh mekanisme fusi. bila mekanisme fusi tidak mampu mengkompensasi ketidakimbangan yang terjadi antara kedua mata

maka terjadi  strabismus atau  heterotropia, masalah ini perlu segera diatasi.sehingga  dapat terhindar dari  terjadinya ambliopia,

posisi primer adalah posisi di mana mata melihat lurus ke depan sehingga aksis visualnya sejajar dengan bidang sagital,  dalam posisi primer ini, sumbu orbital menjauhi sumbu visual sehingga membentuk sudut  23°. jadi, sumbu visual terletak 23° di sebelah nasal sumbu orbital,  bila seluruh otot ekstraokular dalam kondisi istirahat total atau lumpuh ( anestesia ), maka kedua mata akan bergulir ke arah luar (divergen), sehingga sumbu visual ada  pada posisi istirahat,.bila mata dalam posisi primer berubah arah karena kontraksi otot,   ini dinamakan  aksi otot,  otot rektus horisontal masing-masing hanya memiliki satu aksi primer, sedang otot rektus vertikal dan oblik, memiliki aksi vertikal,

torsional, dan horisontal, sehingga  memiliki aksi primer, sekunder, dan tersier. 

duksi adalah gerak rotasi satu mata,  bila mata berotasi pada sumbu-x sehingga menghasilkan rotasi vertikal ke atas, maka gerakan ini dinamakan sebagai   sursumduksi ,supraduksi, elevasi, bila ke bawah, dinamakan deorsumduksi , infraduksi atau  depresi,  rotasi ke nasal dinamakan  adduksi, sedang  bila  rotasi   ke temporal dinamakan abduksi. dengan sumbu-y sebagai  porosnya, mata bisa melakukan gerakan torsional,  dinamakan sebagai sikloduksi. insikloduksi (intorsi) adalah torsi kornea pada arah jam 12 ke nasal, sedang torsi yang serupa ke arah temporal dinamakan  eksikloduksi (ekstorsi),

karena otot-otot rektus vertikal tidak segaris dengan sumbu penglihatan, kontraksinya memiliki 3  macam aksi.  aksi primernya adalah rotasi vertikal, aksi sekundernya rotasi horizontal, dan aksi tersiernya rotasi torsional. dan  sebaliknya. karena sumbu otot berbeda 23° (sama  dengan sumbu orbital) dengan sumbu.visual ke arah temporal, maka dengan kontraksi rektus lateral yang memicu bola mata berdeviasi ke temporal sejauh 23° hingga

segaris dengan sumbu orbital, aksi sekunder dan tersier otot-otot

rektus vertikal akan hilang, bila aksis visual segaris dengan aksis orbital, maka rektus superior akan menjadi elevator murni dan rektus inferior akan menjadi depresor murni,

otot-otot oblik memiliki aksis yang menyimpang 51° dari aksis visual ke arah nasal dan kedua otot oblik ini memiliki insersi yang terletak di belakang equator. akibatnya, kontraksi oblik superior  memicu insikloduksi sebagai aksi primernya, karena insersinya di belakang equator, memicu infraduksi (aksi sekunder); dan abduksi (aksi tersier) karena deviasi aksis 51° ke nasal, hal sama  terjadi pada oblik inferior, fungsi  otot ini adalah eksikloduksi,   namun karena insersinya di belakang equator, kontraksinya malah memicu bola mata supraduksi. karena axis otot ini berbeda 51° dari axis visual ke nasal, kontraksinya (sama halnya dengan oblik superior) memicu abduksi,  dalam posisi primer otot rektus medial dan lateral sama-sama.adalah abduktor  dan  adduktor  murni. namun dalam kondisi upgaze, otot-otot ini saat berkontraksi juga menghasilkan aksi

sekunder yaitu  supraduksi. sebaliknya, dalam kondisi downgaze, rektus horizontal ini memiliki aksi sekunder yaitu  infraduksi,  cara yang  baik untuk memperbaiki deviasi vertikal yang kecil saat mengerjakan prosedur resesi atau reseksi adalah dengan menggeser insersi rektus horizontal yang diinginkan secara vertikal (ke bawah  atau ke atas).

bidang aksi otot adalah posisi gaze di mana satu otot masing masing pasienal adalah penggerak utama bola mata,  ada 6  bidang aksi otot dari keenam otot ekstraokular. berikut adalahbidang-bidang aksi itu.  

tabel   bidang aksi otot ekstraokular

otot ekstraokular bidang aksi

rektus inferior bawah dan temporal

oblik superior bawah dan nasal

oblik inferior atas dan nasal

rektus medial nasal (langsung)

rektus lateral temporal (langsung)

rektus superior atas dan temporal

Dalam pergerakannya bola mata memiliki 3  sumbu, yaitu

X, Y, dan Z. Ketiga sumbu ini dinamakan sumbu-sumbu (axis) Fick.

Bidang Listing adalah bidang yang terbentuk oleh sumbu X dan Z,

dengan sumbu miring/ oblik (O) yang terletak di antara sumbu X

dan Z. Pada bidang Listing, mata bisa mencapai semua posisi gaze

dengan berotasi pada sumbu-sumbu tadi (X, Z, O),  ini dinamakan

 Hukum Listing

Tabel  Rotasi bola mata berdasar bidang Listing

Axis Orientasi Rotasi

X Horizontal Vertikal

Y Anteroposterior Torsional

Z Vertikal Horizonta

Hukum Sherrington: otot-otot agonis dan antagonis pada  hukum Donder ada  orientasi khusus retina dan kornea untuk tiap posisi gaze. Pada saat mata berotasi menurut sumbu-O, seolah-olah terjadi torsi kornea relatif terhadap bidang Listing. Torsi ini bukan torsi yang sebenarnya terhadap sumbu-Y  , dinamakan  pseudotorsi, 

dalam duksi, satu otot berkontraksi dan yang satu lagi akan relaksasi. bila mata abduksi, maka rektus lateral akan berkontraksi, sedang  rektus medial relaksasi. otot yang  relaksasi dinamakan  antagonis, otot yang berkontraksi dinamakan  agonis , 

 hubungan antara otot-otot agonis dan antagonis  dinyatakan sebagai hukum sherrington mengenai inervasi resiprokal, pasangan  antagonis agonis  ini yaitu: rektus medial – rektus lateral; rektus inferior – rektus superior;  oblik superior –

oblik inferior. hukum sherrington mengenai inervasi resiprokal hanya berlaku pada gerakan monokular  seperti  duksi. sinergis yaitu  aktivitas otot-otot pada satu mata yang beraksi untuk menggerakkan bola mata ke satu arah. otot oblik inferior dan rektus superior sama sama bekerja sebagai elevator saat supraduksi, karenanya mereka sinergis untuk supraduksi. namun, keduanya tidak sinergis pada gerakan torsional  dan  horisontal ,

Tabel  Gerakan duksi dan penggeraknya

duksi : penggerak primer:  penggerak sekunder:

abduksi rektus lateral      oblik superior &  inferior

eksikloduksi oblik inferior rektus inferior

insikloduksi oblik  superior rektus superior

supraduksi rektus superior    oblik inferior

infraduksi rektus  inferior oblik superior

adduksi rektus medial  rektus superior & inferior

hukum hering mengenai otot-otot yoke

 mata yang bergerak gerak  ke arah yang sama disebut  melakukan versi. bila hendak melirik ke kanan, maka kedua otot agonis yaitu rektus medial kiri  dan  rektus lateral kanan akan berkontraksi sedang  kedua otot antagonis yaitu rektus lateral kiri   dan  rektus media kanan  akan berelaksasi,  dua otot yang

bekerja berpasangan dalam gerakan versi disebut  sebagai otot otot yoke.  

rektus medial kanan dan rektus lateral kiri adalah otot-otot yoke antagonis,

rektus lateral kanan dan rektus medial kiri adalah otot-otot yoke agonis, 

otot-otot yoke merujuk pada otot-otot yoke agonis,

tabel kerja otot yoke : pasangan otot-otot yoke  

mata kanan mata kiri gaze

oblik superior rektus inferior kiri bawah

rektus medial rektus lateral kiri

oblik inferior rektus superior kiri atas

rektussuperior oblik inferior kanan atas

rektus lateral rektus medial kanan

rektus  inferior

  oblik superior kanan bawah

hukum hering mengenai otot-otot yoke hanya berlaku pada pergerakan

bola mata binokular,hukum hering menyatakan bahwa otot-otot yoke antagonis dan otot-otot yoke agonis memperoleh  inervasi yang setara.  bila kedua mata melirik ke kanan maka disebut  dekstroversi, ke bawah infraversi, ke kiri levoversi, ke atas supraversi,  

ada tiga gerakan vergensi utama, yaitu  vergensi vertikal ,konvergensi, divergensi,  gerakan binokular dengan axis penglihatan saling

berlawanan dinamakan gerakan  vergensi atau  disjungtif ,

divergensi terjadi bila kedua bola mata bergulir ke temporal saat mata berfiksasi pada obyek yang tadinya dekat menjauh darimata. masing masing pasien esoforik memanfaatka   divergensi untuk menjaga fusi motoriknya. namun , divergensi relatif lemah dan tidak bisa diperbaiki kekuatannya  dengan latihan, bila pasien  melihat  obyek yang dekat (contohnya 25 cm), maka kedua mata akan mengalami konvergensi, gerakan konvergen untuk  menjaga fusi,   dinamakan  konvergensi fusional,   konvergensi yaitu  gerakan vergen yang terkuat dan kekuatannya  bisa diperbaiki dengan latihan., maka  masing masing pasien dengan exoforia memanfaatkan konvergensi.untuk mempertahankan fusi motorik, 

vergen vertikal adalah gerakan elevasi satu mata sementara yang lain depresi. gerakan ini paling lemah di antara ketiga vergensi. untuk prisma base-out, kekuatan terbesar yang masih bisa diatasi dengan konvergensi fusional adalah 30 – 40 PD (prisma dioptri).  prisma base-up atau base-down bisa diatasi dengan vergensi vertikal hanya hingga kekuatan 2 – 3 PD, untuk prisma base-in, mekanisme divergensi fusional maksimal aktif  pada kekuatan prisma hingga 6 – 10 PD.

bila kekuatan prisma cukup kecil, maka mata yang diberi  prisma akan mampu bergulir ke nasal untuk berfiksasi pada obyek. menurut hukum hering mengenai gerakan otot-otot yoke, maka mata yang tidak diberi  prisma juga akan bergeser namun ke temporal. pada saat ini diplopia masih terjadi karena pada mata yang tidak dipasangi prisma bayangan jatuh di temporal fovea. kemudian dengan konvergensi fusional  yang memanfaatkan fusi motorik, maka mata yang tidak diberi  prisma maka  mampu  berfiksasi pada obyek. sesudah konvergensi fusional tercapai, diplopia akan hilang dan bayangan jatuh tepat di fovea kedua mata. pada saat ini, mata di belakang prisma dalam posisi esotropik. jadi, 

prisma base out memicu konvergensi fusional. sebaliknya,  prisma base-in akan mengurangi esoforia (atau esotropia sesaat) dan dengan divergensi fusional (untuk mengatasi diplopia) maka mata di belakang prisma –sebaliknya- akan terlihat dalam posisi exotropik. dalam masalah lain, prisma base-up dan base-down akan memicu vergensi vertikal.dalam gerakan konvergensi adalah gerakan fusional nasal kedua mata, bila di depan salah satu bola  mata  pasien diberi  prisma base-out maka bayangan yang sebelumnya jatuh di fovea akan jatuh ke temporal fovea,  kondisi sekarang ini sama  dengan exoforia (atau exotropia sesaat) maka, prisma base-out mengurangi exotropia. pada saat ini juga terjadi konfusi karena  fovea mata yang satu menangkap bayangan yang berbeda dengan fovea yang satunya lagi   sedang pada diplopia obyek yang sama merangsang fovea mata yang satu dan ekstrafovea mata yang lain, 

obyek yang mendekat akan merangsang munculnya refleks dekat. dalam refleks dekat ini terjadi miosis,akomodasi, konvergensi,  sinkinesis antara konvergensi dan  akomodasi  inilah  dinamakan  konvergensi akomodatif, 

akomodasi  adalah salah satu pemicu  munculnya konvergensi, ada  nilai yang menghubungkan keduanya, yaitu perbandingan antara  akomodasi (A) dan  konvergensi akomodatif (AC)  yaitu rasio AC/A. Rasio AC/A yang normal adalah 4 – 6 PD   konvergensi untuk setiap diopter akomodasi, 

bila AC/A rendah berarti ada  insufisiensi konvergensi dan adalah predisposisi exotropia saat melihat dekat, bila AC/A tinggi, berarti terjadi konvergensi berlebihan dan  predisposisiesotropia saat melihat dekat, 

macam-macam konvergensi lainnya adalah  konvergensi proksimal atau konvergensi instrumen (diinduksi oleh kesadaran psikologis akan keberadaan obyek yang dekat), konvergensi tonik (tonus saraf konstan pada masing masing pasien yang sadar penuh), konvergensi volunter (yang dilakukan dengan sengaja), dan 

Strabismus bisa terjadi secara  kombinasi , horizontal, vertikal, torsional,

berdasar arah deviasinya, strabismus dibedakan menjadi beberapa macam. bila terjadi deviasi ke arah  nasal maka dikatakan sebagai esotropia (ET) atau  bila

laten dinamakan esoforia,  Deviasi ke temporal dinamakan exotropia (XT) atau bila laten dinamakan  exoforia,  Suatu hipertropia (HT) terjadi bila mata yang satu lebih tinggi dibandingkan satunya lagi. bila mata kanan hipertropia, maka berarti sama saja dengan mata kiri hipotropia dan sebaliknya,  ini bisa membingungkan, berdasar kesepakatan, semua deviasi vertikal dikatakan sebagai hipertropia (HT), kecuali bila ada restriksi nyata atau paresis yang memicu salah satu mata hipotropik,

jika  ada misalignment torsional seputar sumbu-Y Fick maka terjadi siklotropia. bila posisi jam 12 salah satu bola mata mengalami rotasi ke arah nasal maka terjadi insiklotropia, sedang bila putarannya ke arah temporal maka dinamakan  eksiklotropia.

pada pasien  tertentu, foria yang terjadi cukup besar sehingga kadang  mekanisme fusi motorik gagal mempertahankan alignment sehingga terjadi tropia intermiten, dalam kondisi penekanan global sistem saraf pusat, contoh pada saat   kelelahan  sakit , foria bisa berubah menjadi tropia. kebanyakan pasien mengalami heteroforia yang bisa diatasi.  dengan mekanisme fusi motorik untuk menjaga alignment yang ideal,  bila deviasi yang terjadi tidak sama besarnya pada arah  lirikan yang berlainan (contohnya deviasi bila mata melirik ke kanan lebih besar dibandingkan bila mata melirik ke kiri) maka strabismus yang terjadi digolongkan strabismus inkomitan,  ini terjadi pada restriksi atau paresis otot ekstraokular.   strabismus  dibedakan menjadi strabismus  inkomitan dan  komitan ,  strabismus komitan   bila deviasi yang terjadi selalu memiliki besar yang sama kemanapun arah lirikan (gaze) mata.  pada strabismus jenis ini kedua mata bergerak bersamaan secara baik dan tidak ada restriksi atau paresis , strabismus jenis ini biasanya  kongenital atau muncul pada masa pasien anak dan biasanya adalah tanda yang  baik sebab  pemicunya tak terkait masalah neurologis. pengeculiannya adalah pada paralisis saraf abdusens bilateral, miastenia gravis, oftalmoplegia eksternal progresif  kronik,  pada kondisi  ini bisa terjadi strabismus inkomitan,

 pasien dengan paresis otot rektus medialis kanan, maka mata kiri adalah mata yang sehat,  bila mata yang sehat berfiksasi pada obyek di kiri depan, maka dikirim impuls saraf ke otot-otot yoke (rektus lateralis kiri dan rektus medialis kanan) dengan besar yang sama (sesuai hukum hering), contohnya sebesar “ y”. karena rektus medial kanan paresis, maka impuls sebesar “y ” ini tidak cukup untuk mencapai alignment yang tepat. akibatnya mata kanan mengalami exotropia dengan deviasi sebesar “α°”. Deviasi akibat mata sehat berfiksasi pada.obyek inilah yang dinamakan  deviasi primer,

bila mata yang tidak sehat (mata kanan) yang hendak berfiksasi pada obyek di kiri depan tadi , maka otak disarankan bisa mengirimkan impuls saraf dalam jumlah lebih besar ke rektus medial kanan, contohnya sebesar  6x . sesuai hukum hering, maka  rektus lateral kiri juga akan menerima impuls sebesar  6x  juga ,  akibatnya terjadi misalignment dan mata kiri mengalami exotropia dengan deviasi yang lebih besar, yaitu  “3α°”..deviasi akibat mata yang sakit berfiksasi pada obyek inilah yang dinamakan sebagai deviasi sekunder. 

deviasi sekunder primer   ini  bisa dipicu oleh anisometropia,  ini terkait dengan konvergensi  dan akomodasi ,  adanya anisometropia akan memicu mata yang satu akan  berfiksasi pada obyek dengan kekuatan yang berbeda bila

dibandingkan dengan mata yang satunya yang berakomodasi.

3  faktor pemicu strabismus, yaitu faktor pusat,faktor sensorik dan 

faktor motorik, 

faktor sensoris 

area retina dari mata kiri kanan  terkait pada sel-sel binokular kortikal yang sama dinamakan sebagai titik-titik  retina berespon. kalau penglihatan tunggal binokular ini dilakukan oleh 1 fovea dan 1 extrafovea, ini dinamakan dengan

respon  retina tidak normal,. .pada gangguan media refrakta sinar yang masuk ke fovea pusat tidak seimbang sehingga mekanisme fusi sukar dipertahankan (contoh  katarak kongenital , leukoma kornea ). gangguan penglihatan tunggal binokular ,gangguan retina ( ablasi,sikatriks ),   bisa memicu strabismus.

garis horopter adalah  garis di depan mata dimana bila obyek terletak di titik mana saja di sepanjang garis itu, bayangannya akan jatuh tepat pada titik-titik retina berespon pada kedua mata. 

area panum fusional adalah ekstensi dari garis horopter. 

 yaitu area obyek di mana bayangan yang dilihat tidak jatuh pada titik-titik  yang berespon  pada retina, namun masih bisa disatukan  membentuk citra binokular tunggal. 

 normal nya  dimana bayangan yang terbentuk di kedua fovea dan retina perifer bersatu di korteks visual membentuk citra tunggal 3 dimensi disebut  bifiksasi atau  fusi bifoveal ,masing masing pasien yang mampu melakukan fusi bifoveal memiliki respon retina normal. bila masing masing pasien memandang obyek

yang berada di luar area panum maka citra yang terbentuk di korteks visual tidak lagi dapat mengalami fusi  akibatnya muncul diplopia penglihatan ganda ,diplopia akibat obyek berada di luar area panum ini dinamakan  diplopia fisiologik. 

bila masing masing pasien memandang ke bukit  di kejauhan, sambil

meletakkan jarinya sekitar 30 cm di depan kedua matanya maka jari itu akan terlihat menjadi dua. bila sambil tetap menatap ke kejauhan masing masing pasien itu menutup mata kanannya, maka bayangan jari yang di sebelah kiri akan hilang dan diplopia hilang. sebaliknya bila mata kiri yang ditutup, maka bayangan yang kanan akan hilang dan diplopia juga hilang. maka, bila obyek yang dilihat berada di luar dan proximal area panum seperti  di atas, maka diplopia fisiologik menyilang akan terjadi. sebaliknya berlaku bila obyek yang dilihat  berada di luar  area panum. akan muncul diplopia tidak menyilang. 

diplopia memicu  kebingungan  yang bisa   diatasi  dengan mensupresi

mata yang bergulir   pada tropia  atau melihat dengan memiringkan kepala untuk mensejajarkan aksis. bila mata yang sehat ditutup, maka fokus mata yang sakit akan kembali ke fovea. namun bila mata yang sehat tadi ditutupi namun mata yang deviasi tetap tidak fiksasi ke obyek (tidak kembali ke fovea) maka mata itu dikatakan memiliki fiksasi eksentrik. ini adalah salah satu bentuk respon retina tidaknormal, supresi yang dilakukan oleh  korteks visual terhadap salah satu citra dinamakan supresi kortikal,citra yang jatuh dalam lapangan supresi kortikal tidak akan dipersepsi   ini dinamakan skotoma supresi,

faktor pusat di antaranya ketidakmampuan konsentrasi, adanya

hiperaktivitas atau hipoaktivitas persarafan,  faktor motoris termasuk gangguan vascular, gangguan akibat kelainan bentuk orbita,kelainan pertumbuhan otot, trauma lahir, infeksi, tumor, 

pada strabismus alternans, kemungkinan pasien juling sejak lahir, pasien memakai mata kiri  kanan secara bergantian, karena penglihatannya tidak binokular,  kalau onset strabismusnya kurang dari usia 3 bulan berarti matanya tidak sempat melihat secara binokular sehingga strabismusnya tidak bisa

diatasi,

dicari   ada tidaknya faktor keturunan,  partus lama, akan menandakan riwayat pasien bayi kekurangan oksigen,  ini bisa memicu kerusakan pada otak memicu susah berkonsentrasi.  komplikasi itu, antaralain : gangguan motoris,  gangguan tortikolis,gangguan sensoris,

saat pasien  sakit panas terjadi strabismus. tenaga medis perlu mencari tahu

perkembangan penyakitnya, apakah siklik ,progresif, intermiten atau menetap,

pada pemeriksaan obyektif, penderita dibuat sikloplegik, baru kemudian diperiksa dengan streak.retinoscopy, caranya dengan meletakkan lensa

dengan kekuatan bermacamragam di depan pasien. kemudian pemeriksa

melihat dengan retinoskop. dari pemeriksaan ini akan diketahui refraksi pasien yang akurat dan kekuatan lensa yang memberikan visus terbaik sebagai koreksinya. 

teliti  perilaku visual pasien, sikap kepala,gerakan mata, fiksasi, arah,   pemeriksaan banding awal  mengarahkan pemeriksaan fisik  visus dan refraksinya diperiksa secara obyektif ,subyektif , pada pemeriksaan visus secara subyektif, bila visus tidak pernah mencapai 6/6 contohnya paling baik 6/7,5 diperiksa ada tidaknya kelainan lain. kalau tidak ada kelainan lain maka  mungkin pasien  ambliopia. 

fiksasi pusat diperiksa secara monokular dengan menggerakkan obyek menarik ke depan dan ke belakang pasien anak secara perlahan. bila pasien anak mampu melihatnya dan tertarik, maka ia akan melakukan pursuit. fiksasi pusat ini menandakan fungsionalnya fovea dengan kisaran visus 6/24 atau lebih baik. fiksasi eksentrikmenandakan buruknya penglihatan dan ambliopia bermakna, dengan visus 6/60 atau kurang.  untuk memeriksa nistagmus laten  dilakukan oklusi salah satu mata sehingga meningkatkan nistagmus. namun pengaburan dengan lensa positif yang paling kecil yang bisa memaksa mata satunya fiksasi. maka  nistagmus  lebih ringan. untuk menilai potensi visus terbaik, dilakukan pemeriksaan binokular dengan pasien  dibebaskan untuk melakukan manuver kepala dan matanya sendiri untuk memperoleh  penglihatan yang lebih jelas, dari pemeriksaan ini  bisa diketahui  jenis fiksasi mata pasien, apakah fiksasi,eksentrik, pusat, nistagmus, 

uji fiksasi baku pilihan  untuk mendeteksi ambliopia pasien anak yang belum bisa berbicara, yang mungkin tidak ada pada pemeriksaan fiksasi monokular. bila pasien lebih suka melihat dengan salah satu mata saja  maka mungkin mata yang lainnya amblyopik. 

uji prisma vertikal,uji fiksasi baku juga tidak bisa dipakai pada mata lurus.uji fiksasi baku pilihan akan memicu   pemeriksaan berlebihan  ambliopia pada pasien anak dengan deviasi kecil (< 10 prisma dioptri, PD). untuk mengatasi masalah ini dilakukan uji prisma vertikal, dengan memasang prisma base-up atau base-down pada salah satu mata dengan ukuran 10 – 15 PD. pemasangan prisma base-up di depan mata yang fiksasi akan mendepresikan kedua mata,  bila di depan salah satu mata dipasangi prisma dan tidak ada gerakan,

berarti mata yang tidak dipasangi prisma yang berfiksasi.

Duksi horisontal dan vertikal dinilai dengan skala 0 sampai minus 4, dengan keterbatasan minus 1 berarti keterbatasan ringan dan minus empat berat (mata tidak mampu menyeberang garis tengah). Pada evaluasi versi, 9 posisi pandang kardinal harus  dinilai, Versi tidak normal  memiliki skala +4 melalui 0 sampai –4 (0=normal;

+4=overaksi berat; dan –4=kekurangan aksi berat). Untuk mencari

disfungsi oblik, tenaga pemeriksa disarankan  memastikan bahwa mata yang

abduksi fiksasi, maka mata adduksinya bebas mewujudkan disfungsi obliknya, 

Yang dinilai adalah ada tidaknya gejala tanda pola A/V  dan  ada tidaknya under- atau over-action   Pola “A” adalah bila deviasi pada lirikan ke atas lebih ke nasal dibandingkan lirikan ke bawah dan pola “V” adalah bila deviasi pada lirikan ke atas lebih ke temporal dibandingkan lirikan ke bawah, 

uji  Hirschberg  ini hanya valid bila pasien berfiksasi pada lampu,

Pada uji Hirschberg ini pasien diminta melihat ke arah lampu 

yang diletakkan di depan pasien. Pemeriksa menilai lokasi pantulan

cahaya pada masing-masing mata.  Caranya dengan menyinarkan sentolop setinggi mata penderita sebagai sinar fiksasi. Senter ini terletak 30 cm dari

penderita. Refleksi sinar pada mata fiksasi diletakkan di tengah

pupil, kemudian  dilihat letak refleks sinar pada kornea mata yang lain.

Pada pasien dengan strabismus mata yang berdeviasi menampakkan

lokasi eksentrik dari reflek cahaya dibandingkan dengan lokasi

reflek cahaya ketika mata berfiksasi. bila pergeseran sinar dari

tengah pupil 1 mm, maka terjadi deviasi 7° (15 PD) dan bila

refleksi sinar terdapat di tepi pupil, maka deviasinya 12-15° (30 PD).

Pergeseran sampai ke pertengahan iris temporal menampakkan

esotropia 30° (60 PD) dan bila refleksi sinar pada kornea terletak

pada pinggir limbus berarti deviasi 45-60° (90 PD). 

Uji yang paling mudah dikerjakan adalah uji cahaya, namun tidak setepat uji lainnya contohnya uji penutupan.

target akomodatif, karena pasien disarankan bisa mempertahankan fiksasi

atas target ini. Target akomodatif adalah sesuatu yang memiliki detail-detail yang halus, yang memerlukan  akomodasi yang akurat untuk melihatnya.  senter kecil tidak termasuk target akomodatif. target akomodatif adalah optotip Snellen,Pemeriksaan posisi binokular perlu dilakukan untuk mengukur sudut deviasi, i Caranya dengan uji refleksi kornea untuk fiksasi dekat, yaitu dengan uji Hirschberg dan uji Krimsky, uji tutup – buka tutup, dan uji batang-batang Maddox (Maddox - Rod test). 

pada  Uji Krimsky prisma diletakkan didepan salah satu mata, dengan dasar yang diarahkan dengan tepat untuk menetralisasi deviasi, yaitu esotropia – base out, eksotropia – base-in, dan hipertropia – base-down. Caranya

dengan  cahaya  disinarkan pada mata penderita pada jarak 33 cm dari penderita. Prisma diubah-ubah kekuatannya sampai letak sinar pada mata yang

berdeviasi (dengan prisma) dan mata fiksasi sama, yaitu di pusat.

Derajat deviasi dapat diukur berdasar kekuatan prisma yang

dipakai sehingga letak kedua sinar pada kornea sama (pusat),

Uji Bruckner  untuk mencari  reflek merah pada mata dengan oftalmoskopi langsung,  Reflek merah ini akan lebih terang pada mata yang deviasi. Uji ini  mengidentifikasi  kelainan yang mengubah reflek merah, di antaranya kekeruhan kornea,anisometropia, ablasi retina, 

Uji Buka – Tutup    yaitu Mata ditutup bergantian dengan occluder dari mata kanan ke kiri dan sebaliknya. Dilihat kedudukan mata di bawah occluder

atau saat occluder dipindah pada mata yang lain. Pemeriksaan ini

 menampakkan kualitas (eso-, exo-, hiper-) dan sifat/nature

(foria atau tropia) deviasi,

Uji Tutup Bergantian   untuk menentukan deviasi penuh, termasuk foria laten, dengan mendisosiasi fusi binokular, Uji ini dilakukan dengan cara  bergantian menutupi satu mata,  guliran refiksasi mata ke garis tengah diperhatikan. Penutupan satu mata dilakukan beberapa detik untuk mendisosiasi fusi, 

uji Proyeksi adalah interpretasi pasien dalam melihat suatu obyek sesuai dengan elemen retina yang terstimulasi. bila pemeriksa   melihat pasien berarti

orang terfokus di fovea, namun pemeriksa   juga bisa melihat jam dinding di

atasnya. Jam itu terfokus di retina bagian bawah. bila pemeriksa 

ingin melihat jam maka jam terfokus di fovea, dan pasien  akan

terfokus di retina bagian atas, hasilnya  pemeriksa melihat pasien  itu

berada di bawah jam dinding,

Uji Batang Maddox yaitu  Penderita duduk 6 m atau 20 kaki dari  cahaya dan

Maddox rod diletakkan didepan satu mata.  tanyakan kedudukan

garis Maddox rod terhadap lampu yang dilihat dengan mata tanpa

Maddox rod. Sinar vertikal Maddox rod tidak terletak pada satu garis

dengan lampu  dan  garis berimpit menandakan foria. Sinar vertikal

Maddox rod tampak sebelah kiri lampu menandakan eksoforia, 

Sinar vertikal Maddox rod tampak sebelah kanan lampu berarti

ada  esoforia,

Sumber fiksasi didekatkan ke wajah pada bidang mid-sagittal,

agar   mata diharapkan  bisa berfiksasi. Dengan sayap Maddox mata

difiksasi ke suatu lokasi tanpa berkedip, bila lelah mata akan

bergulir kemudian di ukur lamanya   dan  jauhnya    bergulir, 

pemakaian sinoptofor adalah untuk mencari dan memeriksa

besarnya sudut deviasi subyektif,status fusi, amplitudo fusi, 

bisa juga obyektif,  Sinoptofor bisa juga untuk latihan fusi, 

Cara Mengukur Deviasi pada Strabismus Inkomitan yaitu 

 ada suatu kondisi di mana mata kiri (OS) mengalami esotropia (ET), maka diperlukan pengukuran deviasi sekunder  , primer , 

Pengukuran Deviasi Primer  adalah deviasi yang terjadi saat  mata yang

sehat  berfiksasi,   ini adalah mata kanan (OD). 

foto skema pengukuran deviasi primer

foto skema pengukuran deviasi sekunder

Pengukuran Deviasi Sekunder  adalah deviasi yang terjadi saat  mata yang

sakit  berfiksasi,   ini adalah mata kiri (OS). 

keterangan:

Dengan mata kiri (yang ET) berfiksasi pada obyek, bayangan obyek tidak jatuh pada fovea mata kiri, bila dipasang prisma base-out 10 PD di depan mata kanan, maka mata kanan akan adduksi dengan kekuatan “x” dan mata kiri akan abduksi dengan kekuatan “x” juga, sesuai dengan hukum Hering, 

Namun karena   ada restriksi rektus medial kiri, maka bayangan belum akan jatuh di fovea. Karena bayangan belum juga jatuh di fovea dengan prisma 10 PD di depan mata kanan, maka bisa dicoba pemakaian prisma yang lebih kuat, contohnya 20 PD. Prisma yang lebih kuat ini akan memaksa mata kanan

lebih jauh lagi bergulir ke nasal dengan konsekuensi mata kanan

akan bergulir sedikit lebih jauh lagi ke temporal. bila bayangan berhasil jatuh di fovea, maka deviasi primernya 20 PD, 

hasilnya adalah  OD fiksasi = 10 PD (deviasi primer) dan OS fiksasi = 20 PD (deviasi sekunder).

Konvergensi diukur dengan memperhitungkan jarak antara kedua pupil,  Semakin besar jarak antarpupil, semakin besar konvergensi yang diperlukan untuk fiksasi dekat, Besarnya konvergensi yang diperlukan  untuk mempertahankan kedua mata berfiksasi pada suatu obyek adalah berbanding terbalik dengan  jarak fiksasi dalam meter dikalikan dengan jarak antarpupil dalam centimeter,  pasien dengan jarak antar pupil 65 mm

yang memandang obyek ¼ meter di depan mata, disarankan bisa konvergensi

sebesar 26 PD,

Akomodasi

 adalah kenaikan kekuatan lensa , usaha  memfokuskan bayangan dalam jarak dekat, contohnya saat sedang membaca. Konvergensi mempertahankan kedua mata terfiksasi pada obyek, Akomodasi terkait dengan konvergensi. Jadi semakin besar akomodasi, semakin besar konvergensi, 

Besarnya akomodasi dalam dioptri yang diperlukan untuk berfokus pada obyek dalam jarak tertentu adalah nilai resiprokal jarak fiksasi dalam meter. 

bila obyek yang dilihat jaraknya ¼ meter dari mata, maka akomodasi yang

diperlukan agar bayangan jatuh tepat pada fovea adalah sebesar

4,00 D; dan obyek yang terletak 1/3 meter akan memerlukan 

akomodasi sebesar 3,00 D. Mata hiperopik +1,00 D tanpa koreksi

disarankan bisa berakomodasi sebesar 5,00 D untuk melihat dengan jelas

obyek yang berjarak ¼ meter di depan mata (4,00 D untuk fiksasi dekatnya dan 1,00 D untuk hiperopianya ), 

Rasio AC/A 

adalah besar perubahan dalam konvergensi untuk suatu besar perubahan dalam akomodasi,  rasio AC/A yang rendah menampakkan kekurangan konvergensi untuk  jumlah tertentu akomodasi (geseran exo saat dekat).,Rasio AC/A yang tinggi menampakkan adanya kelebihan konvergensi untuk  jumlah tertentu akomodasi (geseran eso saat dekat) 

 tiga metode  untuk menentukan rasio AC/A, yaitu 

metode gradien lensa,metode heteroforia, hubungan klinis jauh-dekat,  Ketiganya mengukur akomodasi dan besar konvergensi yang ikut terjadi, 

gradien lensa memakai berbagai ukuran lensa sferis yang dipasang di depan mata, Metode heteroforia dan hubungan klinis jauh-dekat memanfaatkan perubahan jarak fiksasi, 

Untuk pengukuran ini, target yang dipakai disarankan memperoleh target

akomodatif, pasien memakai koreksi maksimal, deviasi telah diukur

dengan uji tutup bergantian, dan kendali  fiksasi terhadap jarak target. Target jauh  memakai jarak 6 meter dan target dekat berjarak 1/3 meter. Rasio AC/A yang normal adalah antara 4/1 dan 6/1 dan untuk perhitungan rasio ini ,exodeviasi sebagai angka negatif,  dan  esodeviasi dinyatakan sebagai angka positif, 

Metode heteroforia  ini mensyaratkan diukurnya deviasi  dekat dan jauh ,

dalam PD, dan jarak antarpupil dalam centimeter. Rumusnya yaitu:

AC/A = JP + (DD-DJ)/DA di mana 

JP : jarak antarpupil ( centimeter)

DD: deviasi dekat ( PD) 

DJ : deviasi jauh ( PD) 

DA: dioptri akomodasi untuk fiksasi dekat

Contoh:

bila diketahui deviasi dekat ET 30 PD, deviasi jauh ET 22 PD, jarak antarpupil 65 mm (6,5 cm) dan akomodasi dekat ¼ m (4 D), maka  rasio AC/A-nya

AC/A = 6,5 + (30-22)/4 = 6,5 + 2 = +8,5 (ini adalah rasio AC/A yang tinggi)

Hubungan klinis jauh-dekat tidak secara khusus bukan  rasio  namun mengukur konvergensi akomodatif , Hubungan ini adalah suatu selisih antara konvergensi pada   fiksasi dekat  dan pada fiksasi jauh ,  Selisih yang bisa diterima disarankan bisa tidak lebih dari 10 PD. Selisih lebih dar +10 PD dikatakan tinggi dan yang kurang dari -10 PD dikatakan rendah, 

Hubungan klinis jauh dekat ini  untuk menentukan pasien pasien dengan rasio AC/A tinggi. Rumusnya :

Hubungan rasio AC/A = DD-DJ di mana 

DJ : deviasi jauh pada jarak 6 m 

DD: deviasi dekat pada jarak 1/3 m 

Contoh:  DJ = XT 10   ,DD = ET 15

Hubungan Rasio AC/A = 15 – (-10) = +25 PD (rasio AC/A tinggi)

DJ = orto , DD = XT 15

Hubungan Rasio AC/A = -15 – 0 = -15 PD (rasio AC/A rendah)

Metode gradien lensa ini rasio AC/A ditentukan dengan mengukur

perubahan deviasi okular terkait dengan perubahan khusus pada akomodasi terinduksi lensa. Lensa plus akan memicu relaksasi, sehingga dengan lebih sedikit akomodasi akan lebih sedikit juga  konvergensinya. Lensa minus menaikkan konvergensi dan  akomodasi , Dalam metode ini deviasi diukur pada jarak tertentu, dengan dan tanpa pemakaian lensa sferis (biasanya

dipakai yang  kekuatan 3 D). Rumus metode gradien adalah:

AC/A = (DTL-DL)/ Kekuatan lensa ( dioptri)

DTL: deviasi tanpa lensa 

DL : deviasi dengan lensa 

Contoh:  DTL = XT 30  , DL -3,00 D = ET 15 ,  AC/A = (-30 – 15)/-3 = 15 (tinggi)

DTL = ET 30  , DL +3,00 D= ET 9

Hubungan   Rasio AC/A = (30 – 9)/3 = 7 PD (normal)

Contoh:

 pasien  hiperopik +4,00 D mengalami ET 20 PD. bila rasio

 AC/A-nya 6, maka  efek pemberian koreksi sferis maksimal nya yaitu 

DTL = ET 20; AC/A= 6; L = +4,00 D; DL = ?

DL = DTL – (AC/A x L) = 20 – (6 x 4) = 20 – 24 = -4 (XT 4 PD)

Jadi koreksi maksimal pada pasien  akan memicu pasien  menjadi eksotropi, 

Pemeriksaan 4 titik Worth (Worth four-dot test); sesuai namanya ada 4 titik cahaya (merah di atas, hijau di kiri-kanan, dan  putih di bawah). Kemudian subyek dipasangi kacamata merah untuk mata kanan dan hijau untuk mata kiri. Interpretasi hasilnya adalah:

  -  supresi mata kanan, bila 3 titik berwarna hijau   kiri-kanan-bawah    -  supresi

bergantian, bila 2 titik merah dan 3 titik hijau terlihat bergantian,  -  diplopia,

bila 2 titik merah dan 3 titik hijau terlihat   - normal, bila keempat titik terlihat  - supresi mata kiri, bila terlihat 2 titik berwarna merah   atas dan bawah  ,

Uji Duksi Paksa  dilakukan  bila ada bukti duksi yang terbatas,  Bila akan

dilakukan pembedahan, uji ini dikerjakan saat pembedahan dengan

cara memegang mata pada limbus, dalam kondisi sedikit proptosis, kemudian  dirotasikan ke arah di mana duksi terbatas. Untuk otot oblik yang kaku, ada  uji duksi paksa khusus yang dinamakan uji traksi berlebihan  Guyton,

Uji Stereopsis  dengan memanfaatkan kacamata 

polaroid dan obyek 2 dimensi yang terdiri atas bangun-bangun

tertentu yang sedemikian rupa tidak akan memberikan persepsi

kedalaman bagi mata . Namun , masing masing pasien dengan

streopsis yang memadai akan mampu mempersepsi perbedaan

kedalaman bangun-bangun itu dengan kacamata polaroid.

Pada masing masing pasien dengan tropia, untuk menguji apakah masih

ada kemampuan untuk fusi, dilakukan pengujian yaitu : 

masing masing pasien diminta melihat  satu  cahaya  putih  dengan salah satu mata dipasangi filter merah di depannya. Adanya

deviasi akan memicu masing masing pasien itu mengeluhkan  adanya

dua  cahaya dimana yang satu berwarna putih dan satu lagi

berwarna merah. Kemudian prisma coba dipasang di depan salah

satu atau kedua mata sedemikian rupa sehingga masing masing pasien itu

hanya melihat satu  cahaya gabungan. Bila masing masing pasien memiliki

potensial fusi, maka akan dipersepsi 1  cahaya berwarna

merah muda. Namun bila tidak ada fusi, cahaya tetap akan

dipersepsi sebagai satu  cahaya putih  dan satu  cahaya merah, 

Pengukuran Kecepatan Sakadik  dengan melihat  gerakan sakadik pada mata. Gerakan ini bisa dipicu dengan meminta pasien melihat dengan cepat dari sisi ke sisi,  Pasien dengan paralisis rektus tidak akan bisa melakukan gerakan sakadik,  Gerakan ini bisa dikuantifikasi dengan elektrookulograf (EOG), 

Secara klinis bila pasien mampu melakukan gerakan sakadik

ke arah keterbatasan gerakan maka keterbatasan yang ada ialah

restriktif dan bukan paralisis. Semakin besar pergerakan mata,

semakin tinggi kecepatan puncak sakade. Kecepatan sakadik

normal berkisar antara 200 hingga 700 derajad per detik, 

Saat uji  Kekuatan Aktif   ini, mata disarankan bisa dianestesi secara topikal

dan mata dipegang pada limbus, seperti   saat  uji duksi paksa. Sambil menahan mata pada posisi primer, pasien diminta melirik ke arah bidang pandang yang terbatas tadi. tenaga medis berusaha merasakan kekuatan yang dihasilkan otot yang bekerja dan ini dibandingkan dengan mata yang sehat, Uji ini  untuk menilai besarnya fungsi otot terkait dengan kelumpuhan apa saja,

contohnya paralisis ganda elevator  atau paralisis saraf abdusens , 

pasien strabismus disarankan  menjalani pemeriksaan  refraksi sikloplegik. dengan  tetes mata siklopentolat 1% dan fenilefrin 2,5% di setiap mata sebanyak 2 kali dengan jarak antartetesan 5 menit,  Pemeriksaan refraksi dilakukan  20 sampai 30 menit sesudah penetesan terakhir. Untuk mata dengan

iris yang gelap atau hiperopia +2,00 D atau lebih, maka  pasien  ditetesi dengan atropin. Atropin ini diberikan pada kedua mata 2 kali sehari selama 3 hari sebelum pemeriksaan. Pasien dengan iris biru atau dengan sindrom dilusi pigmen seperti albinisme okular disarankan  ditetesi 1 jenis tetesan,

Midriasis terjadi sebelum sikloplegia muncul dan masih ada bahkan sesudah

sikloplegia hilang. Bila pada retinoskopi hasilnya berubah-ubah,

sikloplegi yang terjadi mungkin baru sebagian saja. Karenanya perlu

tetesan tambahan.

Pemeriksaan torsi obyektif dilakukan dengan melakukan funduskopi direk. Pada pasien normal, fovea akan terletak setinggi papil saraf optik. Dengan gerakan torsi, papil akan berotasi dengan fovea sebagai titik pusat rotasi karena fovea adalah komponen axis visual. Pada extorsi maka papil akan lebih tinggi (> ½ diskus) dibandingkan fovea dan pada intorsi papil akan lebih rendah (> ½ disk   )  dibandingkan fovea. Karena pada funduskopi direk bayangan yang

dihasilkan terbalik, maka pada extorsi, papil akan terlihat lebih rendah dibandingkan fovea dan sebaliknya pada intorsi,

Mekanisme fusi masih dapat mengendalikan  axis yang  cenderung   berdeviasi

, sehingga pasangan bola mata dipertahankan tetap lurus. Keluhan  berupa mata   lelah dan kabur,  astenopia (rasa tidak enak pada mata sampai terasa sakit pada orbita) 

 pemeriksaan heteroforia terdiri dari : uji  sinoptiskop atau uji   sinoptofor, pemeriksaan dengan prisma,uji  buka-tutup bergantian/ ACT (Alternating Cover Test), uji batang Maddox, uji sayap Maddox, 

pengobatan Pada esoforia yang lebih dari 3 PD,   dengan latihan konvergensi (ortoptik) untuk exotropia,miotikum,dengan kacamata, prisma, latihan ortoptik,  medik,  sedang tindakan operasi  dilakukan bila  cara  lain gagal  

Pada kondisi Heterotropia  ini ada deviasi yang manifes pada satu axis

penglihatan mata bila mata yang lain berfiksasi pada obyek, 

 heterotropia dinamakan juga  strabismus, 

ciri ciri  exotropia yaitu :  muncul sesudah berusia 6 bulan, muncul  kelelahan muncul  sakit,tidak terdapat diplopia,

Exotropia  digolongkan menjadi  

-  simulate devergence excess, yaitu basic  exotropia namun dengan rasio AC/A tinggi, gejalanya  penurunan penglihatan, fotofobia,

- Basic exotropia, bila perbedaan sudut deviasi fixasi maksimal 15 PD;   - 

divergence – excess, bila sudut deviasi fixasi jauh lebih besar 15 PD;

- convergence insufficiency, bila sudut deviasi fixasi dekat lebih besar 15 PD,

Exotropia intermiten  menetap atau memburuk , gejalanya fotofobia,astenopia, pandangan kabur, diplopia,

Exotropia intermiten yaitu   foria  besar yang dikendalikan oleh konvergensi fusional pada sebagian waktu, dan sebagian waktu lain kendali ini hilang dan

terjadi exodeviasi. gejala  exotropia yaitu  kadang  mengalami ambliopia,kelelahan,mabuk,melamun, sakit,  memiliki stereopsis dan fusi bifoveal baik 

 saat fase tropia,  terjadi supresi terhadap salah satu mata,  Supresi ini 

menggagalkan fusi dan tropia bisa menetap. 

berdasar perbedaan antara deviasi dekat dan   jauh , maka  exotropia intermiten dibagi menjadi beberapa subtipe,yaitu : 

Tipe pertama  yaitu kelebihan pseudodivergensi (kenaikan

konvergensi fusional tonik), yaitu bila deviasi jauhnya lebih

besar dibandingkan deviasi dekat yang dapat diketahui dengan uji tutup

bergantian. bila salah satu mata dioklusi selama 30 sampai 60

menit, deviasi dekatnya meningkat hingga  10 PD dibandingkan 

deviasi jauh.  bila deviasi jauh 30 PD dan deviasi dekat 10

PD, sesudah dilakukan oklusi maka deviasi dekatnya menjadi 25 PD.

 ini disebabkan  pasien yang  kelebihan pseudodivergensi

memiliki kenaikan konvergensi fusional tonik yang ter disipate

perlahan sesudah oklusi monokular. 

Tipe kedua adalah exotropia intermiten basic, yaitu bila deviasi jauh dalam kisaran 10 PD deviasi dekat, atau paling besar 15 PD, 

Uji tutup bergantian tidak bisa

menampakkan exotropia ini sebab  konvergensi fusional tidak

mampu digagalkan oleh penutupan atau oklusi yang singkat pada

uji ini. pasien dengan kelebihan divergensi adalah pasien dengan kelebihan pseudodivergensi. bila deviasi jauh lebih besar dari 15 PD dibandingkan deviasi dekat, bahkan sesudah dilakukan uji oklusi, maka kebanyakan pasien dengan

kondisi ini memiliki rasio AC/A yang tinggi  dengan penambahan

+3,00 D dan rentan mengalami overkoreksi sesudah pembedahan

 ini  dinamakan  simulated divergence excess, 

berdasar mekanisme konvergensi dan disparitas jauh dekat, exotropia intermiten  diklasifikasikan ,yaitu : 

1. konvergensi proksimal meningkat, yaitu bila deviasi jauh  lebih besar dibandingkan deviasi dekat sesudah uji oklusi dan penambahan lensa S +3,00 D. Pasien  memiliki  konvergensi proksimal tonik normal ,Pasien  memiliki rasio AC/A normal,  Pasien  memiliki   konvergensi proksimal  tinggi yang

menurunkan nilai deviasi dekatnya,  Konvergensi proksimal tidak

terkait dengan fusi binokula  

2 mekanisme konvergensi campuran 

3. insufisiensi konvergensi yaitu kekurangan  pada konvergensi

dengan nilai deviasi paling besar saat fiksasi dekat,

4.deviasi basic, yaitu bila tidak ada perbedaan  antara deviasi  dekat dan jauh, dimana perbedaannya  10 PD atau kurang. Pasien  kondisi

ini tidak mengalami kenaikan konvergensi proksimal atau  konvergensi fusional tonik ,memiliki rasio AC/A yang normal,   deviasi yang terjadi sama besarnya baik untuk fiksasi jauh atau dekat ,

5.konvergensi fusional tonik meningkat, 

pasien dengan kondisi ini  memilik  rasio AC/A yang normal,

6.rasio AC/A tinggi, bila perbedaan antara deviasi  jauh  dan dekat  lebih dari 15 PD bahkan sesudah uji oklusi, namun deviasi dekatnya mendekati deviasi jauh dengan penambahan lensa S +3,00 D.

Insufisiensi konvergensi 

yaitu  ketidakmampuan mempertahankan konvergensi pada obyek saat obyek itu berpindah dari jauh ke dekat pelihat,

gejala tanda   Tidak ada deviasi jauh,  diplopia, astenopia, kesulitan membaca, penglihatan dekat kabur,  uji tutup bergantian mengungkap adanya  exoforia  yang kadang berkembang menjadi exotropia,

Titik patah  adalah titik dimana obyek terletak dekat sekali dengan kedua mata dan fusi tepat akan gagal,

pasien  dengan insufisiensi konvergensi memiliki konvergensi titik dekat (near point convergence/NPC) yang relatif jauh, antara 10 hingga 30 cm atau  lebih.  pasien normal memiliki NPC 5 – 10 cm. NPC sendiri adalah jarak terdekat

dimana mata masih mampu mempertahankan fusi. 

Exotropia Sensoris 

yaitu  bila pasien kehilangan penglihatan pada salah satu mata seperti   ambliopia  atau katarak maka mata yang buta akan bergulir

ke luar (exodeviasi), 

penanganan Exotropia,yaitu :

Untuk  mengatasi ambliopianya  dilakukan  oklusi mata sehat,  atropinisasi,pemberian kaca mata negatif berlebih,  kelebihan koreksi myopia,

kekurangan koreksi hiperopia,  pemakaian prisma. 

latihan ortoptik, terutama untuk tipe insufisiensi konvergensi,

Penanganan operasi   bila deviasi lebih atau sama dengan 20 D. kelebihan divergensi ditangani dengan resesi bilateral,Basic exotropia ditangani dengan reseksi  dan  resesi ,  insufisiensi konvergensi ditangani dengan reseksi  bimedial, 

 Esotropia akomodatif terbagi menjadi: 

-kombinasi (akomodatif parsial),

-esotropia akomodatif refraktif (esotropia akomodatif hiperopik), 

-esotropia akomodatif non-refraktif (esotropia rasio AC/A tinggi),

Esotropia non-paretik terdiri atas esotropia non  akomodatif dan akomodatif.

Esotropia  digolongkan menjadi esotropia  non-paretik dan paretic ,

 Esotropia non-akomodatif terbagi menjadi dua,yaitu : 

- esotropia (jarang).

-  esotropia kongenital (lazim),

Esotropia kongenital 

yaitu esotropia primer yang tidak  terkait kelumpuhan saraf keenam, kondisi neurologik, maupun restriksi otot yang muncul sebelum pasien bayi berusia 6 bulan ,penyebab tak diketahui,

Esotropia adalah macam macam  strabismus yang  sering terjadi pada pasien bayi,muncul di bulan pertama kehidupan dengan muncul  sudut deviasi yang besar yang terus-menerus  , 

Esotropia kongenital dengan A pattern

gejala nya  m. rektus lateralis yaitu herediter,kelainan refraksi tidak jelas lemah,  deviasinya besar (30 – 70 PD),      Sudut deviasi ini  bertambah besar seiring waktu, esotropia kongenital dengan sudut yang kecil  bisa sembuh , esotropia kongenital jarang sembuh  sesudah usia 2 bulan, apalagi bila sudut deviasi lebih dari 30 PD, adanya ambliopia  Namun , 

Pasien dengan kondisi ini bisa memiliki preferensi fiksasi pada satu mata atau fiksasi yang bergantian , 50% pasien anak dengan esotropia kongenital mengalami ambliopia. Ambliopia ini  diatasi  dengan oklusi mata dengan preferensi fiksasi sebelum dilakukannya pembedahan untuk mengoreksi strabismus,

Pasien dengan esotropia kongenital bisa memiliki keterbatasan

abduksi. Untuk menguji ini  dilakukan dengan rangsangan

vestibular, 

Pada esotropia kongenital bisa terjadi fiksasi silang (cross

fixation), di mana pasien menolehkan wajah dengan mata yang

berfiksasi dalam posisi adduksi. Fiksasi silang berarti pasien akan

berfiksasi dengan mata kiri untuk obyek di jangkauan  pandang

sebelah kanan dan sebaliknya.Pasien dengan fiksasi silang tidak selalu menandakan penglihatan yang setara antara kanan dan kiri, namun juga ada ambliopia ringan. Penglihatan setara kanan dan kiri hanya bisa dikonfirmasi bila pasien mampu melakukan gerakan

mengikuti (pursuit) halus dengan fiksasi kedua mata dan bukannya

salah satu mata,

uji rangsangan vestibular  bagi pasien bayi dengan memutar pasien bayi

sehingga muncul sakade refiksasi, Sakade ini bisa juga dimunculkan

dengan stimulasi optokinetik,  bila dalam abduksi volunter

ada  keterbatasan namun ada gerakan sakadik cepat,

berarti rektus lateral-nya berfungsi dan keterbatasan ini sifatnya

restriktif, kemungkinan karena otot rektus medial yang kencang, 

bila sakade abduksi yang terjadi pelan atau tidak ada, berarti

ada kelemahan rektus lateral.  ini mungkin dipicu paralisis

saraf keenam atau sindrom Duane, 

 kelainan motorik bisa terkait dengan kejadian esotropia kongenital, antara lain nistagmus laten pada sekitar 60% masalah, overaksi oblik inferior pada 

80% masalah, disosiasi deviasi vertikal (DDV) pada 80% masalah,  asimetri pursuit halus persisten, kondisi ini bisa  campuran atau berdiri sendiri-sendiri ,

Kunci pemeriksaan esotropia akomodatif infantil adalah adanya ortotropia dalam bulan ke-2 hingga  ke-3 kehidupan,  esotropia dengan sudut bermacam-macam yang memberi tanggapan  sembuh  (namun tidak selalu) terhadap koreksi hiperopia, 

Esotropia kongenital berbeda  dengan  paralisis organik saraf keenam,  miastenia kongenital, esotropia akomodatif infantil, sindrom Ciancia, sindrom fibrosis kongenital, sindrom Duane, 

pengobatan  esotropia kongenital yaitu untuk  menegakkan mata yang lurus dan fusi binokular sebelum pasien bayi berusia 3 bulan  usaha fusi motorik dan stereopsis yang baik bisa berkembang, 

Bila ada ambliopia maka dilakukan oklusi mata sehat segera sesudah dilakukan pemeriksaan , tanda tanda dilakukannya pembedahan sebelum pengobatan oklusi untuk ambliopia adalah bila mata tetap  tertutupi  kantus medial, sehingga bila yang sehat dioklusi, axis optik mata yang amblyopik tetap saja tertutup sehingga pengobatan oklusi tidak efektif,  ini  akibat  otot

rektus medial yang kencang  dinamakan strabismus fixus,

Strabismus fixus  dikaitkan dengan sindrom Ciancia  tetapi  jarang  dan sindrom fibrosis kongenital,

pengobatan  esotropia kongenital yaitu  dengan pembedahan berupa resesi rektus medial bilateral,  Bila sudut deviasi kecil (<30 PD) kadang hanya dikoreksi dengan kacamata hiperopik saja  apalagi bila hiperopia +2,00 D atau lebih,  Bila sudut deviasi 40 PD atau lebih, koreksi kacamata tidak bisa meluruskan mata dan koreksi hiperopik hanya diberikan bila kelainannya lebih

dari +3,00 D. Koreksi penuh  dilakukan pada pasien anak yang usianya sudah 2 bulan atau lebih, pasien dengan sudut deviasi kecil atau esodeviasi intermiten sebaiknya diobservasi dahulu hingga usia 6 bulan. bila sudutnya besar, bisa dilakukan  pembedahan usia dini, antara 2,5 hingga 3 bulan,

Anomali refraksi  bisa  dikoreksi dengan kacamata dan operasi dilakukan sesudah pasien anak berusia   3 tahun, disarankan  pembedahan pada usia antara 6 bulan dan 2 tahun, 

Esotropia Non-Akomodatif  kadang diperoleh pada usia antara 1 hingga 5 tahun, tanpa hiperopia terkait. Deviasi muncul dengan ukuran berubah-ubah dan intermiten, kemudian  menjadi esodeviasi persisten, dilakukan  pengabaian  sebab sebab  lain contohnya  masalah neurologis contohnya miastenia gravis  atau  tumor intrakranial ,  ciri  klinis  pada pasien bayi  yaiti  deviasi lebih

kecil dibandingkan yang kongenital,  ada deviasi fixasi dekat lebih kecil,  diplopia/ambliopia, hiperopia ringan ,

Sebelumnya bisa dilakukan oklusi mata sehat hingga visus mata ambliopia seimbang, Peresepan kacamata untuk anomali refraksi dan latihan ortoptik dengan sinoptofor bisa dilakukan. kemudian kondisi ini biasanya diatasi  dengan pembedahan ,   peluang kesembuhannya baik karena pasien anak telah memiliki fusi binokular sebelum terjadinya strabismus, Bila terjadi kekurangan koreksi yang memang sering terjadi,  pemakaian prisma untuk mengurangi angka kekurangan koreksi,

esotropia  akomodatif hiperopik  atau esotropia akomodatif refraktif 

ini  berkembang pada pasien anak usia antara 2 hingga 3 tahun,  sebelum usia ini pasien anak memiliki mata yang lurus  karena pada tahun pertama kehidupan akomodasi belum sempurna,  Esotropia ini terkait dengan hiperopia +2,00 D atau  lebih, Anomali refraksi ini merangsang refleks akomodasi

berlebihan, sehingga terjadi konvergensi berlebihan. Untuk

menentukan besar kelainan refraksinya perlu dilakukan streak

retinoscopy dengan sikloplegik,

esotropia rerfraktif akomodative mata kiri  ini  diawali dengan esotropia intermiten dengan sudut yang beragam, dengan usia penderita  antara

1,5 hingga 3 tahun, Seiring waktu deviasinya menjadi konstan, 

Dibandingkan dengan esotropia kongenital, sudut deviasi pada

esotropia akomodatif refraktif kecil,  antara 15 – 40 PD,

Pasien dengan deviasi konstan bisa kehilangan potensi fusinya

sehingga rentan mengalami ambliopia, Esotropia akomodatif

hiperopik bisa  muncul  usia 2 bulan,  kondisi ini  dinamakan  esotropia akomodatif infantil,

Atropin diberikan 2 kali sehari selama 3 hari dan refraksi dikerjakan di hari ketiga, midriasis tidak menampakkan sikloplegia, Midriasis terjadi lebih awal dan berlangsung lebih lama dibandingkan sikloplegia,

Regimen  untuk refraksi sikloplegik adalah siklopentolat yang

diberikan 2 hingga 3 dosis dengan jarak 2 hingga 5 menit. Refraksi

dikerjakan 30 menit sesudah penetesan dosis terakhir, 

bila refraksi siklopentolat menampakkan +3,00 D atau lebih,

atau bila irisnya gelap, atau bila pembacaan retinoskopi bermacam ragam,

pemakaian atropin perlu direkomendasikan, 

miotikum  untuk mengefisiensikan akomodasi, mata mampu

melakukan akomodasi dengan kuat. Lebih kecilnya usaha untuk

melakukan akomodasi ini berarti pula semakin kecilnya konvergensi

yang terkait dengan akomodasi. Jadi miotikum mengurangi rasio

AC/A dan karenanya bisa berguna juga untuk esotropia rasio AC/A

tinggi. Miotikum yang diberikan adalah echotiofat iodida 0,03% satu

tetes tiap pagi,bila belum bisa mengoreksi esotropia, tetesan

diberikan dua kali sehari atau dosis yang dipakai 0,125%.,

Miotikum  topikal  mempengaruhi  otot silier  dan  pupil , sehingga memicu  akomodasi farmakologis  dan  miosis , tanpa efek berarti terhadap otot-otot ekstraokular, 

 pasien dengan  juvenil atau esotropia akomodatif infantil  disarankan bisa dikoreksi hiperopik penuh ,bila pasien anak kesulitan menerima pemakaian kacamata ini karena akomodasinya sulit untuk relaksasi, bisa diberikan sikloplegik berupa pentolat  atau siklopentolat untuk waktu singkat di

awal pemakaian kacamata.  Bila dengan koreksi kacamata hiperopik ini mata

mengalami penurunan deviasi dan deviasi yang tersisa hanya

hingga 8 PD,  pasien bisa melakukan fusi, maka tidak perlu dilakukan pengobatan lain, 

bila deviasi yang tersisa masih antara 10 – 15 PD dan tidak

ada fusi,  direkomendasikan pemakaian prisma sambil masih

memakai koreksi penuh untuk hiperopianya, Fusi yaitu tujuan dari penanganan esotropia akomodatif refraktif juga  peluang kesembuhannya baik, 

Pembedahan baku berdasar  pada besarnya sudut deviasi saat pasien memakai kacamata koreksi penuh untuk hiperopia, 

Sudut target biasanya rata-rata dari sudut deviasi dekat dan jauh

dengan koreksi, ada  banyak kejadian kekurangan koreksi dari

pembedahan baku ini, yaitu kira-kira 25%, 

Pembedahan Augmentasi   ini mengambil sudut target antara deviasi dekat

dengan koreksi dan deviasi dekat tanpa koreksi,  Deviasi dekat

dipilih karena deviasi ini yang paling terpengaruh oleh resesi

bimedial,, bila deviasi dekat tanpa koreksi 40 PD dan deviasi

dekat dengan koreksi 20 PD, maka sudut target yang dikerjakan

adalah 30 PD,Pembedahan ini memiliki angka keberhasilan hingga

90%,

esotropia  rasio AC/A tinggi  atau esotropia akomodatif non-refraktif  

 biasanya esodeviasi dekat lebih besar dibandingkan esodeviasi jauh dan refraksi biasanya normal  emetropik   70%, hiperopik atau miopik ,   pasien dengan rasio AC/A tinggi bahwa  mata pasien terlihat lurus saat melihat jauh, namun ada esotropia residual saat melihat dekat, 

pengobatan yaitu  memacu stereopsis dan fusi binokular, 

 pengobatannya dengan miotikum, kacamata bifokal ,latihan ortoptik, untuk

menghilangkan akomodasi dan memacu fusi,  kacamata bifokal  memiliki peluang kesembuhan baik,

Esotropia akomodatif parsial

 adalah esotropia akomodatif yang sesudah memakai koreksi penuh hiperopik masih memiliki esotropia untuk fiksasi dekat dan jauh, Sebagian besar esotropia akomodatif.adalah tipe kombinasi. Jadi diperoleh hiperopia dan reflekskonvergensi yang berlebihan. pengobatannya sesuai jenis-jenis di atas,

Strabismus paralitik 

adalah heterotropia akibat lesi saraf yang menginervasi otot ekstraokular. pemeriksaan didasarkan atas pemeriksaan dan  gejala , yaitu adanya diplopia, keterbatasan gerakan ke arah otot yang lumpuh, deviasi sekunder pada mata sehat lebih besar dibandingkan deviasi primer,  adanya proyeksi salah, pasien memiringkan kepala untuk mengurangi diplopia, 

. Untuk kemiringan kepala, bila masing masing pasien memiringkan

kepala ke kanan maka berarti ada kelumpuhan m.rektus lateral OD,

ke kiri kelumpuhan m.rektus medial OS, ke atas kelumpuhan

m.rektus inferior, dan ke bawah kelumpuhan m.rektus superior. 

Berdasar letaknya, strabismus paralitik bisa dipicu oleh adanya lesi di otak, rongga orbita ,rongga kepala, Yang adalah lesi di otak bisa berupa  intoksikasi,dan  inflamasi ,degenerasi, trauma kepala yang melibatkan saraf VI,neoplasia, gangguan vaskular, gangguan metabolik, Lesi di rongga kepala yang memicu kondisi ini yaitu  adanya neoplasia pituitari,

osteomyelitis (contohnya pada pencabutan gigi atau raktur),   adanya gangguan pada sinus kavernosus (contohnya trombosis),

 kelainan di rongga orbita bisa berupa  tumor nasofaring,  intoksikasi,selulitis, trauma otot, sinusitis, 

Pemeriksaan yang bisa dilakukan untuk menilai kondisi Paralisis Saraf Abdusens  ini  yaitu  adanya hambatan abduksi dan adanya diplopia horizontal

tak menyilang, dimana diplopia ini makin besar pada saat abduksi

ke arah otot yang lumpuh, 

Saraf okulomotor  memiliki nukleus yang besar dan panjang

sehingga kelumpuhan N III  tidak  lengkap,  Kelumpuhan yang lengkap bisa dipikirkan bila dalam pemeriksaan ada ptosis sempurna, bola mata deviasi ke

temporal dan sedikit ke bawah, intorsi, tidak bisa elevasi dan tidak bisa depresi, dan pupil midriasis karena inervasi parasimpatis lumpuh mungkin ada  Diplopia menyilang ,

Cara  mengetahui kelainan yaitu :  

Bila paralisis yang terjadi hanya sementara, mungkin hanya terjadi paralisis  ringan  yang  terjadi pada ensefalitis,diabetes, sifilis, 

bila paralisis melibatkan semua otot yang diinervasinya maka

kemungkinan  ada   kerusakan saraf perifer sebelum saraf itu bercabang.  ini bisa diakibatkan  tumor-tumor lain, trauma,  proses di sinus kavernosus, tumor parasella,migren oftalmoplegik  ditandai dengan kelumpuhan

saraf III unilateral berulang ditambah vomitus, migrain, nausea, 

Dalam kondisi paralisis siklik saraf III, kadang terjadi spasme, paralisis

(flaksid) 

jika hanya ada satu otot yang terkena, maka kemungkinan  pemicunya 

adalah adanya rematik,inflamasi orbita, tumor  atau sinusitis, 

 apa yang terjadi bila semua otot ekstraokular yang diinervasi saraf

okulomotor lumpuh namun refleks pupil masih baik, Saraf troklear lebih terlindung perjalanannya dibandingkan saraf abdusens,  ini memicu jarang terjadinya kelumpuhan saraf ini, bila ada kelumpuhan, maka akan muncul diplopia vertikal sedikit horizontal,

pengobatan

apakah ada gangguan pada sinus kavernosus (biasanya paralisis multipel dan ada tanda-tanda kongesti pada mata yang menampakkan trombosis sinus

kavernosus),

bila ada diplopia, maka dilakukan oklusi mata yang paresis,  Eksplorasi etiologi  untuk menentukan apakah kondisi ini dipicu oleh ekstraorbita atau  gangguan orbita ,  dicari riwayat sinusitis, trauma,  eksoftalmus, 

 pengobatan medikamentosa ke arah kemungkinan etiologi,

  TRAUMA, ONKOLOGI MATA DAN PENYAKIT ORBITA  

foto kemosis pada blowout fracture

foto trauma mata.

foto perdarahan sub konjungtiva

foto hifema

Trauma mata  adalah pemicu kebutaan unilateral

Pemeriksaan fisik, visus ,Anestesi topikal akan membuat pasien merasa nyaman,sehingga disarankan untuk memberikan tetrakain atau pantokain tetes mata agar saat pemeriksaan penderita tidak merasakan nyeri, 

apakah ada  konjungtiva atau  ruptur palpebra ,kelainan pada kornea yang berupa erosi,perforasi, vulnus,  Pemeriksaan adanya prolapsus iris ,kondisi bilik mata depan, apakah dalam, dangkal, apakah ada hifema, debu di

bilik mata, Adanya ruptur bulbi ditandai dengan adanya pupil yang tidak bulat,

khemosis yang sangat hebat,  TIO yang sangat menurun,adanya debu di kornea atau konjungtiva  debu yang berada di konjungtiva  superior yang hanya bisa diketahui dengan cara membalik (eversi),  adanya debuintraokular ,

lokasi yang paling lemah dan sering mengalami ruptur adalah

lokasi limbus kornea dan oblikus okuli,  lokasi perlekatan muskulus rektus dan

Faktor–faktor yang mempengaruhi peluang kesembuhan yaitu  

Semakin superfisial luka yang terjadi akan semakin baik peluang kesembuhannya, dan semakin kecil atau sempit lokasi yang mengalami luka juga akan semakin baik peluang kesembuhannya. Semakin

cepat pertolongan diberikan akan mengurangi komplikasi dan

mengurangi penyulit yang mungkin terjadi, terutama terjadinya

infeksi sekunder. Tindakan yang kurang tepat, dapat memicu kerusakan semakin parah, seperti penekanan pada mata yang ruptur akan memicu semakin banyak isi bola

mata yang keluar, sehingga akan memperburuk kondisi luka.infeksi  dapat memicu akibat yang lebih berat, seperti uveitis,

endoftalmitis atau panoftalmitis. 

Semakin sederhana jenis kerusakan maka akan semakin baik peluang kesembuhannya, namun semakin kompleks kerusakannya contohnya adanya ruptur palpebra ditambah ruptur bulbi dengan adanya debu intra okuler maka peluang kesembuhannya lebih jelek dibandingkan dengan ruptur palpebra saja, 

Semakin besar gaya atau benda pemicu maka akan semakin berat trauma yang terjadi,  

tujuan  penanganan trauma adalah dengan mengurangi

meluasnya kerusakan jaringan untuk membatasi lokasi yang rusak,

menghindari infeksi dengan cara memberikan antibiotika topikal ,

 Klasifikasi Trauma yaitu  trauma fisis, mekanis dan kimiawi. 

Trauma mekanis termasuk trauma tumpul dan tajam,

 trauma kimiawi dibedakan pemicunya menjadi asam dan basa, 

Trauma Fisis Retinopati Solaris yang dipicu oleh sinar ultraviolet matahari,  Mekanisme jejas berupa proses fotokimia karena gelombangpendek (400 nm), yang memicu munculnya makulopati,skotoma pusat, maupun retinitis 

Retinopati Alat Optik  dipicu pemakaian lampu celah,oftalmoskop indirek ,

pemeriksaan fundus dengan lensa kontak ,

Pengaruh cahaya pada mata yaitu : 

Bila panjang gelombang atau  kurang dari 400 nm, maka

reaksi fotokimia akan terjadi pada retina. Sinar dengan  > 700 nm

akan memicu pemanasan retina, dan  antara 400 – 700 nm

Retinopati Radiasi  terjadi pada  melanoma koroid  atau radioterapi retinoblastoma karena sinar merusak endotel kapiler. Karena endotelnya

terganggu maka bisa terjadi perdarahan retina (kalau endotel

rusak), edem makula (kalau permebilitasnya meningkat).  ini

terjadi sesudah 18 – 36 bulan proses radiasi. Dosis radiasi aman

adalah <1500 cGy. 

Trauma Mekanis ,Trauma tumpul

 adalah trauma yang dipicu karena benda.tumpul secara langsung mengenai organ,  Trauma tumpul konjungtiva yaitu  bila terjadi perdarahan subkonjungtiva, maka konjungtiva akan tampak merah dengan batas tegas, yang dengan penekanan tidak menghilang , Lama kelamaan perdarahan ini mengalami perubahan warna, membiru, menipis, dan  diserap dalam waktu 2 – 3 minggu. juga muncul

krepitus konjungtiva,kemosis (edema konjungtiva) ,

Hifema

 adalah adanya darah di bilik mata depan, darah ini  berasal dari iris atau dari badan siliar yang robek. Hifema dibagi. menjadi primer dan sekunder

 hifema sekunder  terjadi sesudah hari ke-3, antara 3 hingg 5 hari terjadinya trauma atau sesudah perdarahan yang pertama teresorbsi, sedang 

.Hifema primer terjadi.sesaat sesudah terjadinya trauma

Akibat hifema

 yaitu  terjadi glaukoma sekunderatau akut. Glaukoma ini terjadi bila  jalinan filtrasi tersumbat oleh fibrin dan sel-sel atau bila terbentuk

gumpalan darah yang memicu hambatan pupil (blok pupil).

Trauma tumpul memicu  ruptur sklera, hemoftalmos, ablasi retina, edema Berlin (komosio retina),  fraktur yang melibatkan orbita, contohnya blow out

fracture.

terjadi kerusakan pada jalinan filtrasi akibat getaran trauma tumpul, yang  mengganggu aliran humor akuos. Pada hifema terjadi imbibisi hemoglobin di

kornea/endothel yang memicu pewarnaan kornea (corneal staining) yang memicu pengkeruhan kornea sehingga penglihatan menurun,

pengobatan yang dilakukan tergantung pada  kejernihan kornea, jumlah pendarahan, tekanan intraokular,  bila hifema kurang dari setengah volume COA dan kornea tampak jernih, dapat diatasi  dengan tirah baring sebab hifema  akan mengalami penyerapan spontan,  sambil diberikan koagulansia untuk

menghentikan perdarahan.

 SA (sulfas atropine) 1%  untuk mengistirahatkan iris,mencegah blok pupil (efek midriasis) ,

Steroid sistemik dipakai untuk mencegah uveitis, Asetazolamid diberikan bila TIO meningkat, untuk mencegah glaukoma. 

Koagulansia  untuk merapatkan endotel  dan menghentikan perdarahan ,

asam tranekssangat (menghambat aktivasi plasminogen dan fibrinolisis)

 sebagai koagulansia.

Subluksasi lensa Adalah pindahnya letak lensa akibat putusnya sebagian zonula

Zinni. bila zonula Zinni putus maka lensa mengalami luksasi. 

Operasi dilakukan bila TIO tetap tinggi (>35 mmHg selama 7 hari atau 50 mmHg selama 5 hari) untuk mencegah kerusakan saraf..optik (atrofi N II), juga bila ada pewarnaan kornea karena penimbunan pigmen darah dalam kornea (hemosiderosis kornea), bila ada sinekia anterior perifer. bila peningkatan TIO

tidak segera diatasi dapat terjadi perlekatan antara iris bagian tepi dan jaringan trabekulum,Teknik operasi ini antara lain parasentesis sederhana, yaitu mengeluarkan darah dari bilik mata depan.Caranya, penderita diberi anestesi lokal dengan pantokain 1 %, kemudian tusuk lokasi limbus pada arah jam 6 dengan spuit injeksi,  dilakukan irigasi aspirasi dan insisi luas bila sudah ada  endapan  darah.

Berkas neurovaskular infraorbital berjalan di sepanjang kanal infraorbital dan  sulkus  infraorbital  sehingga dapat terganggu bila terjadi fraktur dasar orbita. Kerusakan pada arteri infraorbital memicu perdarahan,  trauma pada nervus

infraorbital memicu disfungsi sensoris pada lokasi yang dipersarafinya terutama pada wajah,

Fraktur blow-out 

yaitu   kondisi adanya fraktur pada tulang penyusun dasar orbita,dimana   tepian orbita tetap utuh. Lokasi dasar orbita yang paling sering

mengalami fraktur blowout adalah bagian maksila yang tipis yaitu di

bagian posteromedial dasar orbita. pemicu fraktur blow-out ini

adalah peningkatan tekanan intraorbita yang mendadak pada saat

trauma pada orbita.  fraktur blow-out biasanya melibatkan struktur yang

berada di dalam orbita. Cabang nervus okulomotorius yang

menginervasi muskulus oblikus inferior berjalan di sepanjang aspeklateral muskulus rektus inferior, sehingga trauma pada nervus itu akan memicu paresis muskulus oblikus inferior. bila fraktur dinding medial orbita terjadi bersamaan dengan fraktur dasar orbita, muskulus rektus inferior maupun sistem jaringan  ikatnya dapat terlibat sehingga bola mata terkekang dan terjadi

keterbatasan gerakan horisontal ,fraktur blowout dipicu adanya peningkatan tekanan intraorbita yang mendadak akibat energi yang dikenakan ke bola mata oleh benda tumpul yang diameternya lebih besar dibandingkan ukuran apertura orbitalis.  objek yang membentur orbita memicu kompresi pada bagian inferior tepian orbita, yang kemudian memicu dasar orbita melengkung dan patah. 

Fraktur blow in adalah fraktur dasar orbita yang patahannya masuk

kearah dalam rongga orbita dan bukan ke sinus maksilaris.

Besarnya peningkatan tekanan intraorbita akan menentukan apakah

jaringan di dalam orbita akan terdorong ke antrum maksilaris

melalui fraktur atau tidak,

Evaluasi pada keterbatasan gerak otot-otot ekstaokuler bola mata dapat dilakukan dengan pengukuran memakai prisma pada arah pandang kardinal, active forced-generation test,  diplopia fields,red glass test untuk diplopia, forcedduction test, 

pemeriksaan Fraktur Blowout

Tanda pada Palpebra yaitu   tampak ekimosis dan edema palpebra akibat

benturan ,

Diplopia dengan Keterbatasan Upgaze dan Downgaze yaitu  adanya penglihatan ganda dan keterbatasan gerak bola mata ke atas ke bawah.

 muskulus oblikuus inferior jarang terlibat dalam fraktur blow out

Keterbatasan gerak vertikal bola mata  dipicu oleh terjepitnya muskulus rektus inferior atau jaringan ikatnya (septaorbital).  Keterbatasan gerak horisontal bola mata  bila terdapat  fraktur dinding medial orbita,

Nyeri muncul saat melakukan gerak vertikal bola mata karena tarikan pada otot yang terjepit, Terjepitnya muskulus rektus inferior  terjadi pada fraktur yang berukuran kecil dimana otot atau jaringan ikatnya terjepit ke dalam fraktur. Sebaliknya, pada fraktur yang berukuran besar, pada tahap awal jarang terjadi keterbatasan gerakan bola mata yang menonjol. Pada masalah itu, diplopia vertikal  mungkin muncul pada upgaze atau downgaze yang ekstrim,

walaupun dapat pula terjadi pada posisi primer. Namun, pada

fraktur berukuran besar yang telah berlangsung lama, fibrosis

jaringan yang prolaps dapat memicu keterbatasan gerak vertikal bola mata yang menonjol,

Eksoftalmos 

Proptosis dapat terlihat bila edema berat dan/atau perdarahan menyertai fraktur dasar orbita.  ini dapat memicu kerancuan pada evaluasi orbita dan mengaburkan faktor-faktor yang  memicu eksoftalmosz

Enoftalmos dan Ptosis Bola Mata

Segera sesudah trauma, enoftalmos  tertutupi oleh adanya edema orbita, namun pemeriksaan dengan eksoftalmometer yang diulang setiap beberapa hari akan menampakkan terjadinya enoftalmos sesudah edema berkurang. Enoftalmos 2 mm atau kurang masih  dianggap normal, sedang  enoftalmos lebih dari 5 mm  mudah dikenali.

mekanisme Enoftalmos yaitu 

- adanya atrofi lemak orbita sesudah trauma  memperlemah jaringan penyokong di belakang bola mata dan memicu bola mata lebih tertekan ke posterior.

- adanya muskulus rektus inferior dapat terjerat pada tulang yang fraktur, sementara struktur orbita lainnya terdesak ke orbita  posterior. Muskulus rektus inferior yang terjerat memicu bola mata terkekang kebelakang,

- adanya fraktur berukuran besar pada dasar orbita  memicu lemak orbita ,  jaringan orbita bagian posterior dan  inferior lain masuk ke dalam antrum maksilaris sehingga bola mata kehilangan struktur penyokong inferior ,posterior ,

- adanya fragmen tulang pada lokasi dasar orbita dapatnmelesak ke dalam antrum maksilaris sehingga volume total orbita bertambah. Struktur orbita, terutama lemak, bergeser untuk mengisi pertambahan volume itu,  maka tidak

lagi terdapat penyokong di bagian posterior bola mataz

Nervus infraorbitalis membawa rangsang sensoris dari lokasi wajah mulai dari bawah palpebra inferior sampai batas atas bibir atas pada sisi ipsilateral. Cabang alveolar dari nervus infraorbitalis membawa rangsang sensoris dari gigi bagian atas ipsilateral, Fraktur pada bagian tengah dasar orbita  melibatkan nervus itu sehingga terjadi parestesia hipestesia pada pipi dan gigi bagian atas,

Emfisema pada Orbita dan Palpebra yaitu  Setiap fraktur yang meluas ke sinus dapat memicu masuknya udara ke dalam palpebra dan   jaringan orbita , Udara

dalam jaringan memicu krepitasi, yang bertambah berat bila  pasien  menghembuskan nafas kuat-kuat dari hidung,bersin, ini semua hanya terjadi pada fraktur dinding medial dibandingkan fraktur dasar orbita. kadang, udara memenuhi orbita sehingga terjadi proptosis berat,kebutaan,penurunan pasokan

darah ke bola mata,  peningkatan tekanan intraokuler yang menonjol, 

 pemeriksaan dan  pengobatan fraktur dasar orbita dilakukan dengan 

Pemeriksaan Orbital computed tomography (CT) dengan potongan koronal ,  Potongan aksial

 untuk menilai fraktur pada dinding medial orbita,Pada potongan koronal dapat dinilai ukuran fraktur dan banyak dan beratnya otot ekstraokuler dan jaringan lunak yang terjepit,

pemeriksaan radiologis   foto kepala posisi Waters  untuk deteksi dini pasien yang dicurigai menderita fraktur blowout dasar orbita. 

 pemeriksaan radiologis dengan posisi Caldwell  untuk mengevaluasi sinus-sinus ethmoidalis pada fraktur dinding medial orbita. Jejas Penyerta

Fraktur blowout  ditambah dengan jaringan adneksa mata dan jejas pada bola mata , jejas ekstraokuler yang kadang terjadi,antaralain :  Ptosis palpebra superior, kerusakan sistem drainase lakrimal, dan avulsi ligamen kantus medius,Jejas intraokuler lainnya yaitu  hifema,edema retina,katarak traumatik, ablasi retina, Jejas  memicu kehilangan penglihatan mendadak atau sesudah beberapa waktu karena kontusi, avulsi,  infark nervus optikus,Jejas penyerta yang paling serius adalah kebutaan akibat rusaknya nervus optikus,

syarat  untuk menentukan perlu  tidaknya  pembedahan,antaralain : 

Pada  masalah  dengan kerusakan bola mata yang berat, maka pembedahan disarankan bisa ditunda. bila  melakukan pembedahan untuk memperbaiki fraktur blowout dasar orbita sebaiknya dilakukan dalam waktu 2 minggu sesudah trauma, sesudah 2 minggu maka telah terjadi pembentukan jaringan parut dan kontraktur dari jaringan yang prolaps,   ini mempersulit

tindakan yang dilakukan. Selama menunggu waktu , kortikosteroid sistemik bisa diberikan untuk mengurangi edema sehingga mempermudah identifikasi jaringan saat pembedahan,

Pasien dengan muskulus rektus inferior yang terjepit  karena hampir

selalu mengalami diplopia yang nyata bila tidak dilakukan

pembedahan,Fraktur berukuran besar yang melibatkan separuh atau lebih

tulang dasar orbita, yang diperlihatkan pada pemeriksaan CT,

terutama bila berkaitan dengan fraktur dinding medial orbita

berukuran besar, Keterbatasan gerak bola mata keatas dan atau kebawah lebih

dari 300  posisi primer dengan traction test positif dan konfirmasi

radiologis positif untuk fraktur blowout dasar orbita ,

Enoftalmos lebih dari 2 mm tidak diharapkan  pasien ,munculnya enoftalmos bisa ditunggu hingga 2 minggu,

pengobatan pada fraktur blowout  dibagi yaitu

pengobatan dini dan pengobatan tunda. 

pengobatan Tunda untuk Enoftalmos dilakukan  bila terjadi enoftalmos yang tidak dapat diterima sampai 6 bulan sesudah trauma,  Dasar orbita

dapat dieksplorasi dan jaringan yang prolaps dikembalikan ke dalam

orbita. Prosedur blefaroptosis minimal, seperti reseksi muskulus

Muller atau tarsoaponeurektomi, dapat melebarkan fisura palpebra

dan  menyamarkan enoftalmos.,

pengobatan tunda  untuk menangani sekuele (gejala sisa) yang terjadi akibat fraktur dan enoftalmos residual, atau gangguan gerak bola mata akibat operasi yang pertama. pengobatan tunda ini dilakukan sesudah 2 bulan atau lebih sesudah kejadian trauma, pengobatan Tunda untuk Diplopia dapat menetap sesudah terjadinya fraktur blowout,

Diplopia dapat membaik  saat resolusi perdarahan dan edema orbita terjadi dan jaringan yang terjepit meregang. xDiplopia residual  dapat terjadi sesudah pembedahan untuk memperbaiki fraktur dilakukan. bila diplopia menetap sesudah waktu.itu,  jika  tidak menghendaki operasi koreksi strabismus dapat dipakai kacamata prisma permanen ,

Pada pengobatan dini, tindakan operatif dilakukan pada waktu paling lama 1 bulan sesudah trauma, namun

biasanya dilakukan dalam 2 minggu sesudah trauma. Tiga metode

bedah  untuk pengobatan dini termasuk kombinasi, dengan teknik Caldwell-Luc,pendekatan transkonjungtiva dengan kantolisis lateral, pendekatan

transkutaneus infrasiliaris melalui palpebra inferior, 

Muskulus rektus inferior yang terjepit dalam fraktur dapat

mengalami gangguan fungsi selama beberapa  bulan

sesudah  pembedahan, dengan menyebabkan adanya  hipertropia

dan diplopia sesudah  operasi.  ini memicu diplopia residual. 

Koreksi enoftalmos yang tidak kuat  jauh lebih sering terjadi

dibandingkan koreksi yang berlebihan, dan penanganan sulit dilakukan

karena adanya kontraktur struktur orbita yang terjepit dan atrofi

jaringan lemak orbita. Koreksi enoftalmos yang berlebihan   terjadi bila dipakai implan yang lebih tebal, dapat  tampak setelah  operasi, namun  berangsur-angsur membaik dalam beberapa  bulan saat  terjadi  resolusi edema dan kontraktur,

komplikasi  komplikasi  sesudah tindakan perbaikan fraktur blowout  dapat dikoreksi.Hilangnya penglihatan  terjadi akibat perdarahan

orbita yang memicu pasokan darah ke nervus optikus tidak

kuat  atau trauma pada nervus optikus yang dipicu oleh diseksi orbita atau implan,

Retraksi palpebra inferior  dipicu oleh elevasi bola mata akibat pemakaian implan yang terlalu tebal. Adhesi  mungkin terjadi bila septum memendek secara vertikal saat penutupan luka. Infeksi bisa  terjadi dan dipengobatan dilakukan  dengan antibiotik sistemik,  diperlukan pengambilan implan,

Ekstrusi implan dapat dipicu oleh penutupan periostium di sepanjang orbital rim inferior yang tidak ,infeksi, trauma, ukuran implan yang terlalu besar, 

Nervus infraorbitalis dapat mengalami jejas pada saat trauma atau pada saat eksplorasi dasar orbita, dengan akibat hipestesia atau anestesia pada lokasi

sensoris yang diinervasi oleh nervus itu. 

 Limfedema  terjadi bila insisi pada lipatan palpebra inferior sampai ke kantus

lateralis yang dilakukan merusak drainase limfatik, terutama yang.

Disfungsi nervus infraorbitalis. 

Kerusakan yang terjadi dapat berupa trauma penetrans, di mana sebagian ketebalan dinding bola mata melalui kornea/sclera mengalami kerusakan; atau perforans, di mana seluruh ketebalan dinding bola mata rusak. pengobatannya, yaitu: 

Penanganan pertama :   anestesi lokal contoh dengan pantokain 0,5 – 2% dan profilaksis dengan ATS atau anti tetanus serum , kemudian  irigasi gentamisin 1,6 mg/cc dalam larutan fisiologis/salin.  bila ada luka di palpebra, lakukan reposisi dan rekanalisasi kalau terkena sistem ekskresi lakrimal, contohnya kanalikuli  lakrimalis. Pada trauma perforans berikan tetes atropin sulfat.

bila ada debu dilakukan amosio (pengambilan), kemudian berikan antibiotika topikal contohkan subkonjungtiva dan diberi tutup lunak pada mata. melakukan toilet luka dan eksplorasi,

foto trauma kimia1 2 3 4

foto trauma asam

Trauma basa:   berakibat  buruk dibandingkan asam, yang  dipicu pada trauma basa, terjadi reaksi penyabunan, sehingga sel dan jaringan menjadi rusak atau nekrosis. Sel yang nekrosis ini menghasilkan enzim kolagenase. Enzim ini memicu kerusakan lebih lanjut. Membran sel rusak sehingga terjadi nekrosis sel karena penetrasi melalui membran sel yang rusak memicu 

Tekanan intraokular bisa berubah dan lensa dapat menjadi keruh,terbentuk jaringan parut palpebra dan kelenjar air mata, kornea keruh,

terjadi simblefaron sehingga gerakan mata terbatas, 

diatasi. dengan irigasi air/larutan garam fisiologis 2000 ml dan netralisasi sampai pH air mata kembali normal (pH air  mata 7,3). Berikan antibiotika dan EDTA ,diberikan  Inhibitor kolagenase  pada 1 minggu sesudah trauma,

diberikan penyekat- dan asetazolamid  Bila terjadi glaukoma, diberikan Debridement   untuk mencegah infeksi sekunder,  diberikan  Sikloplegika  untuk mencegah iritis dan sinekia posterior. 

 bila luka sebatas epitel saja maka  diberikan steroid secara topikal,  namun kalau luka sampai dalam  diberikan secara sistemik. Vitamin C  ditambahkan dalam regimen, Mata perlu di bebat dan butuh diberikan air mata

buatan,  sebab produksi air mata menurun karena terbentuk jaringan parut pada kelenjar airmata. peluang kesembuhan tergantung pada bahan pemicu dan ada tidaknya anestesi kornea,

trauma  Asam  :  merusak ikatan protein intramolekular dan memicu

koagulasi. Terjadinya reaksi koagulasi ini berfungsi sebagai barier penetrasi lebih lanjut sehingga proses berhenti. maka trauma kimia karena asam lebih ringan dibandingkan karena basa, Penyulit yang bisa terjadi adalah  simblefaron, katarak, glaukoma, hipotoni,entropion, trikiasis,  ketidaknormalan  air mata, iritis, 

diatasi  dengan irigasi dengan air atau larutan garam fisiologis, pengontrolan pH, mirip pada trauma basa.pengobatan debu pada Mata  Jenis debu yang melukai mata bisa  benda reaktif, yaitu benda yang

memicu reaksi jaringan berupa perubahan selular dan membran sehingga memicu gangguan fungsi, contohnya  bulu ulat, bulu mata,  tumbuhan, benda logam, dengan atau tanpa sifat magnetik,  bahan yang tidak  memicu reaksi jaringan mata sehingga tidak mengganggu fungsi mata, contohnya  plastik, batu, kaca, porselin,,

Erosi terjadi bila debu tidak menembus bola mata, hanya tertinggal pada konjungtiva atau kornea,

Trauma  terjadi bila debu melukai sebagian lapisan kornea atau sklera dan tertinggal dalam lapisan itu dengan kerusakan sebagian jaringan

Trauma perforasi terjadi bila  kerusakan terjadi pada seluruh lapisan

jaringan,

Trauma tembus terjadi jika  sebagian atau seluruh lapisan kornea dan sklera mengalami kerusakan,

 Perdarahan intraokular  terjadi bila trauma mengenai jaringan uvea, dapat berupa hemoftalmos (perdarahan badan kaca),hifema (perdarahan COA),

Siderosis adalah reaksi jaringan mata akibat pengendapan ion besi pada jaringan. Endapan besi ini terjadi  jaringan yang mengandung epitel, yaitu epitel pigmen retina,epitel kornea, epitel pigmen iris, epitel kapsul lensa,  Gejala bisa baru muncul sesudah 2 bulan ,sesudah trauma, berupa visus yang menurun, pupil lebar dengan reaksi lambatjangkauan  pandang

menyempit, endapan karat besi di kornea dan lensa (berwarna

kuning kecoklatan), Pada siderosis akan memicu  sakit,Kalkosis adalah reaksi jaringan mata akibat pengendapan ion tembaga pada jaringan. Endapan terjadi  pada jaringan yang mengandung membran seperti badan kaca,  permukaan retina,membran Descemet, kapsul anterior lensa, iris, 

Gejala muncul pada minggu pertama sesudah trauma juga reaksi purulen,

Reaksi yang muncul tergantung jenis benda itu, inert atau tidak,  tergantung letaknya dalam mata. Benda  dengan sifat  merusak contohnya besi dan tembaga,

tenaga medis perlu memeriksa  jenis trauma, apakah terjadi perforasi, trauma tembus,  pemicu trauma diperjelas. contohnya, trauma karena suatu

ledakan akan memicu suatu perforasi karena benda itu masuk dengan kecepatan yang sangat tinggi dan biasanya benda itu dapat mencapai segmen posterior.,.

Alat–alat yang diperlukan untuk pemeriksaan :

oftalmoskop,,lampu penerangan yang baik atau sentolop; 

kaca pembesar(loupe)  karena pada trauma perforasi yang sangat kecil,

setiap luka perforasi bagaimanapun kecilnya, kemungkinan adanya

debu dalam bola mata tidak dapat disingkirkan; lampu celah (slit lamp),

memeriksa adanya debu dalam badan kaca atau retina, dengan syarat tidak ada kekeruhan badan kaca. Bila dengan oftalmoskop tampak ablasio retina, kekeruhan badan kaca atau perdarahan retina  maka peluang kesembuhan jelek

Pemeriksaan radiologis  dilakukan untuk semua luka perforasi,  untuk

mengetahui ada tidaknya suatu debu yang radioopak dan menentukan lokasi benda itu dalam mata.,dalam pemeriksaan trauma adalah visus untuk setiap luka di konjungtiva bulbi, konjungtiva palpebra,kornea, sklera, dan forniks

Pemeriksaan dengan  foto sinar-X polos orbita posisi posteroanterior (PA) dan lateral,

cara  Cara Pengambilan debu pada Permukaan Mata yaitu 

Pertama, mata ditetesi pantokain 0,5–2%. Benda lunak dapat

diambil dengan lidi kapas, sedang benda keras dapat diambil

dengan jarum ,spuit, magnetic probe,  bahwa ketebalan kornea tengah adalah 0,6 mm dan tepi 1 mm, sehingga disarankan bisa hati-hati. sesudah benda asing terambil dilakukan irigasi dengan larutan fisiologis, penetesan

antibiotika tanpa steroid, kemudian luka ditutup dengan kasa steril, 

peluang kesembuhan  trauma dengan luka perforasi, tergantung pada: 

 Bila terjadi luka perforasi yang berat sehingga banyak badan kaca yang prolaps, mungkin terjadi ablasi retina, debu yang terletak di bilik mata depan peluang kesembuhannya lebih baik karena mudah terlihat sehingga mudah dikeluarkan dibanding yang terletak di segmen posterior,debu inert peluang kesembuhannya lebih baik  Benda logam magnit peluang kesembuhannya  baik karena pengeluarannya  dengan magnit,

Read More