dermatologi kulit 2

  

 bab   2

DERMATOLOGI INFEKSI

Kriptokokosis

Histoplasmosis

Dermatofitosis

 Herpes zoster

 Kandidiasis/kandidosis

Kusta

Kusta: Reaksi 

 Kusta: Fenomena Lusio

Kusta: Relaps 

Malassezia folikulitis

Mikosis profunda

Moluskum kontagiosum

Penisiliosis  alat vital pasien laki yang kelainan

Pioderma

 Pitiriasis versikolor

Skabies

Staphylococcal scalded-skin syndrome (SSSS)

Toxic shock syndrome (TSS)

 Tuberkulosis kutis

Varisela

Veruka 

Creeping eruption (Hookworm-related cutaneous larva migrans)

Hand-Foot-Mouth Disease

KRIPTOKOKOSIS 

Kriptokokosis adalah penyakit infeksi yang dipicu oleh jamur   Criptococcus neoformans,

tandanya  adalah meningoensefalitis. Lesi kulit muncul  pada 10% masalah penyakit. ada bentuk subklinikal, dengan hasil tes kulit positif, Inokulasi langsung pada kulit memberi pencitraan nodul soliter yang  kemudian pecah dan menjadi ulkus.  ditambah dengan limfadenopati lokal,Lesi  kutaneus tidak patognomonik, seperti papul atau pustul akneiformis yang  berkembang menjadi nodul atau plak krusta tidak rata, infiltratvegetasi, ulkus, Abses dingin, selulitis,  lesi noduler ,

analisa Banding

Moluskum kontagiosum,Histoplasmosis,alat vital pasien laki yang kelainan, 

Pemeriksaan Penunjang

Tes serologi jika diperlukan,Pemeriksaan mikroskop dengan tinta India,

 Kultur jika diperlukan, Latex agglutination atau enzyme-linked immunosorbent assay,

 pengobatan 

Hindari kontak dengan area yang tercemar jamurMemaksimalkan terapi ARV pada pasien dengan HIV, Pengobatan profilaksis pada pasien HIV,

Pada pasien meningoensefalitis kriptokokus dengan HIV, tanpa terapi antifungal 

yang efektif, mortalitas mencapai 100%. Rata-rata mortalitas dalam 1 tahun 

pengobatan dengan campuran amphotericin B dan flukonazol sebesar 38% 

Angka relaps pasien yang di  terapi preventif flukonazol  <5%.  

jika Tanpa infeksi susunan syaraf pusat

Flukonazol 400 mg atau 6 mg/kg beratbadan /hari selama 6-12 bulan,

Untuk terapi dengan flukonazol saja dosis 800-2000 mg/hari selama 10-12 

minggu, direkomendasikan pemberian dosis ≥1200 mg/hari.,

Untuk kriptokokosemia atau diseminata (keikutsertaan minimal 2 area atau ada 

beban infeksi jamur yang berat, pengobatan seperti infeksi susunan saraf 

pusat,

Flukonazol 1200 mg/hari ditambah flusitosin 100 mg/kg beratbadan /hari dibagi 4  dosis per oral selama 6 minggu,

Amphotericin B deoxycholate (AmBd) intravena 0,7-1 mg/kg beratbadan /hari 

ditambah dengan flusitosin 100 mg/kg beratbadan /hari dibagi 4 dosis per oral 

selama paling sedikit 2 minggu,  dilanjutkan dengan flukonazol  400 mg/hari per oral selama minimal 8 minggu,

 Terapi tunggal dengan flukonazol tidak direkomendasikan jika golongan

polyene tersedia, tidak kontraindikasi dan bisa dipantau.Profilaksis: flukonazol 200 mg/hari seumur hidup untuk CD4<50 sel/mm3,

HISTOPLASMOSIS 

Histoplasmosis adalah infeksi jamur dimorfik,  dipicu oleh jamur Histoplasma capsulatum var capsulatum, Infeksi dimulai dari infeksi paru dan   asimtomatik dan swasirna pada  sebagian besar pasien.Inokulasi langsung ke kulit  jarang terjadi, Lesi kulit muncul karena terbentuk kompleks-imun pada  infeksi primer atau akibat penyebaran langsung dari paru.  Walaupun asimtomatik, hasil pemeriksaan  histoplasmin pada kulit  memperlihatkan hasil  positif,

 Pasien dengan histoplasmosis progresif akut mengalami penyebaran infeksi ke 

berbagai organ seperti hati dan limpa. bisa  ada penyakit Addison jika kelenjar adrenal sudah terinfiltrasi , Paling sering terjadi pada pasien dengan AIDS.Terjadi penurunan berat badan yang  cepat, hepatosplenomegali, anemia, dan lesi kulit berwujud papul, nodul kecil,  atau seperti moluskum kecil, dan ulkus oral atau faringeal pada pasien kronik, Pasien dengan histoplasmosis paru akut gejalanya  eritema multiforme,  eritema nodusum,batuk, nyeri dada, demam, nyeri sendi, dan ruam yang bisa berwujud eritema toksik, 

analisa Banding:

Blastomikosis,Kala-azar,Moluskum kontagiosum,Kriptokokosis,Infeksi yang dipicu P.marneffei (Penicilliosis), 

Pemeriksaan Penunjang

Histoplasmin skin test,Kultur jika diperlukan (perlu kehati-hatian),Tes serologi jika diperlukan , Pemeriksaan sputum, darah perifer, sumsum tulang, atau spesimen biopsi  untuk menemukan sel intraselular yang seperti ragi (histoplasma)

  pengobatan   

Untuk infeksi ringan sampai sedang direkomendasikan terapi itrakonazol oral 3x200 mg selama 3 hari kemudian 2x200 mg selama 6-12 minggu,

Itrakonazol 1x200 mg/hari juga bisa dipakai sebagai profilaksis dan 

direkomendasikan pada pasien HIV dengan CD4 <150 sel/mm,

Amphotericin B liposomal intravena 3 mg/kg beratbadan /hari selama 1-2 minggu lebih efektif dibandingkan dengan amphotericin B deoxycholate 0,7 mg/kg beratbadan /hari. Terapi IV itu dilanjutkan dengan terapi oral itrakonazol 3x200 mg selama  3 hari kemudian 2x200 mg selama paling sedikit 12 bulan untuk infeksi berat  dengan penyebaran luas,

Faktor prognostik independen untuk mortalitas histoplasmosis diseminata pada 

pasien AIDS yaitu dispnea, trombosit <100.000/mm3 dan LDH >2 kali nilai 

normal,

lakukan Kontrol rutin untuk memantau perbaikan klinis dan efek samping pengobatan, Infeksi berat dengan penyebaran luas akan berakibat fatal bila tidak diterapi,  namun terapi dengan amphotericin B dan/atau itrakonazol memiliki efektifitas yang  tinggi,  Angka mortalitas dengan berbagai pemicu sebesar 4% dalam 6 bulan, 

DERMATOFITOSIS 

adalah penyakit infeksi jamur superfisial yang dipicu oleh jamur kelompok 

dermatofita   Microsporum sp ,Trichophyton sp., Epidermophyton sp 

 dermatomikosis  dibedakan berdasar area anatomi infeksi ,yaitu : 

 Tinea kapitis,Tinea korporis ,Tinea kruris ,Tinea pedis , Tinea manum ,Tinea unguium ,Tinea imbrikata ,Tinea kapitis,

ada tanda kardinal untuk menegakkan analisa tinea kapitis,  Populasi risiko tinggi, ada kerion atau gejala klinis yang khas berwujud skuama tipikal, alopesia  dan pembesaran kelenjar getah bening, Tanda kardinal itu adalah faktor prediksi kuat untuk tinea kapitis,gatal gatal, kulit kepala berisisik, alopesia, 

Pemeriksaan fisik : bergantung pada etiologinya, Noninflammatory, human, atau epidemic type Inflamasi minimal, rambut pada area terkena berubah warna menjadi abu￾abu dan tidak berkilat, rambut mudah patah di atas permukaan skalp. Lesi  tampak berskuama, hiperkeratosis, dan berbatas tegas karena rambut yang 

patah. Berfluoresensi hijau dengan lampu Wood.

Inflammatory type, kerion

Biasa dipicu oleh patogen zoofilik atau geofilik. Spektrum klinis mulai

dari folikulitis pustular hingga furunkel atau kerion. Sering terjadi alopesia 

sikatrisial,

Lesi     gatal gatal, bisa ditambah nyeri dan limfadenopati  servikalis posterior. Fluoresensi lampu Wood bisa positif pada spesies tertentu, dipicu oleh organisme endotriks antropofilik. Rambut mudah patah  pada permukaan skalp, meninggalkan kumpulan titik hitam pada area  alopesia , Kadang masih ada sisa rambut normal di antara alopesia. Skuama difus juga umum ditemui, 

Favus Bentuk yang berat dan kronis berwujud plak eritematosa perifolikular dengan  skuama. pertamanya berbentuk papul kuning kemerahan yang kemudianmembentuk krusta tebal berwarna kekuningan ,Skutula bisa 

berkonfluens membentuk plak besar dengan mousy odor. Plak bisa meluas 

dan meninggalkan area sentral yang  alopesia dan  atrofi 

Tinea korporis    :

 ruam yang   gatal gatal di badan, ekstremitas atau wajah,

Pemeriksaan fisik :

kadang papul dan vesikel  di tepi, normal di tengah , Mengenai kulit berambut halus, keluhan   gatal gatal    terutama bila berkeringat, dan  tampak lesi berbatas tegas, polisiklik, tepi aktif karena tanda radang lebih  jelas, dan polimorfi yang terdiri atas eritema, skuama,  

Tinea kruris

Ruam kemerahan yang   gatal gatal di paha bagian atas dan inguinal.

Pemeriksaan fisik :

Lesi sejenis tinea korporis berwujud plak anular berbatas tegas dengan tepi 

meninggi yang bisa pula ditambah papul dan vesikel. ada  di area inguinal, 

bisa meluas ke suprapubis, perineum, perianal dan bokong. Area genital dan 

skrotum bisa terkena pada pasien tertentu. Sering ditambah   gatal gatal dengan 

maserasi , infeksi sekunder,

 Tinea pedis

 gatal gatal di kaki    terutama sela-sela jari. Kulit kaki bersisik, basah dan mengelupas,

Pemeriksaan fisik :

Tinea imbrikata

Penyakit ditandai dengan lapisan stratum korneum terlepas dengan bagian 

bebasnya menghadap sentrum lesi. Terbentuk lingkaran konsentris tersusun 

seperti susunan genting. Bila kronis, peradangan    ringan dan asimtomatik

Tidak pernah mengenai rambut,

Tinea unguium

Onikomikosis merujuk pada semua infeksi pada kuku yang dipicu oleh 

jamur nondermatofita,  ragi (yeasts),jamur dermatofita, 

bisa mengenai kuku tangan maupun kuku kaki, dengan bentuk klinis,

Onikomikosis endoniks (OE) ,Onikomikosis distrofik totalis (ODT),Onikomikosis subungual proksimal (OSP), Onikomikosis subungual distal lateral (OSDL),Onikomikosis superfisial putih (OSP),

debris subungual,  bisa ditemui distrofi, hiperkeratosis, onikolisis, 

perubahan warna kuku, dengan area sesuai bentuk klinis.

Tipe interdigital 

Bentuk klinis yang paling banyak diperoleh. ada skuama, maserasi dan 

eritema pada area interdigital dan subdigital kaki,    terutama pada tiga jari 

lateral. Pada kondisi tertentu, infeksi bisa menyebar ke telapak kaki yang 

berdekatan dan bagian dorsum pedis. Oklusi dan ko-infeksi dengan bakteri 

 memicu  malodor (dermatofitosis  kompleks atau athlete’s foot),maserasi, pruritus

 Tipe hiperkeratotik kronik

Klinis tampak skuama difus atau selokasi, bilateral, pada kulit yang tebal 

(telapak kaki, lateral dan medial kaki),  bisa muncul sedikit vesikel, meninggalkan skuama kolaret dengan diameter  kurang dari 2 mm. Tinea manum unilateral   berhubungan dengan  tinea pedis hiperkeratotik sehingga terjadi “two feet-one hand syndrome”,

 Tipe vesikobulosa

 tampak vesikel tegang dengan diameter lebih dari 3 mm, vesikopustul, 

atau bula pada kulit tipis telapak kaki dan periplantar, 

Tipe ulseratif akut

Terjadi ko-infeksi dengan bakteri gram negatif memicu vesikopustul dan 

area luas dengan ulserasi purulen pada permukaan plantar.  diikuti 

selulitis, limfangitis, limfadenopati,  demam.

Tinea manum unilateral, ada 2 bentuk:

 Dishidrotik: lesi segmental atau anular berwujud vesikel dengan skuama di tepi 

pada telapak tangan,jari tangan, dan tepi lateral tangan,

Hiperkeratotik: vesikel mengering dan membentuk lesi sirkular atau iregular, 

eritematosa, dengan skuama difus. Garis garis tangan menjadi semakin 

jelas. Lesi kronik bisa mengenai seluruh telapak tangan dan jari ditambah 

fisur,

analisa Banding

Tinea kruris

psoriasis, lichen simpleks kronis,Eritrasma, kandidosis, dermatitis intertriginosa, dermatitis seboroik, dermatitis kontak, 

Tinea unguium

dystrophy (trachyonychia), brittle nail, dermatitis kronis, psoriasis, lichen 

planus, Kandidosis kuku, onikomikosis dengan pemicu lain, onikolisis, 20-nail 

Tinea imbrikata ,Tinea korporis,

 Tinea kapitis

alopesia areata, trikotilomania, liken plano pilaris, Dermatitis seboroik, psoriasis, dermatitis atopik, liken simpleks kronik, 

Tinea pedis dan manum

keratoderma, skabies, pompoliks (eksema dishidrotik),Dermatitis kontak, psoriasis, 

Tinea korporis

eritema anulare  centrifugum, tinea imbrikata, dermatitis numularis,Psoriasis, pitiriasis rosea, Morbus Hansen tipe PB/ MB, 

Pemeriksaan Penunjang

Lampu Wood hanya berfluoresensi pada tinea kapitis yang dipicu oleh 

Microsposrum spp. (kecuali M.gypsium).

Kultur terbaik dengan agar Sabouraud plus (Mycosel, Mycobiotic): pada suhu 

28 ° C selama 1-4 minggu (bila dihubungkan dengan pengobatan, kultur tidak 

harus selalu dikerjakan kecuali pada tinea unguium).

Pengambilan spesimen pada tinea kapitis bisa dilaksanakan  dengan mencabut 

rambut, memakai skalpel untuk mengambil rambut dan skuama,  memakai swab (untuk kerion) atau memakai cytobrush,

Pemeriksaan  kerokan kulit atau kuku memakai  mikroskop dan KOH 20%: tampak hifa panjang dan atau artrospora,Pengambilan sampel terbaik di bagian tepi lesi,

pengobatan   

Mencegah penularan,Menghindari dan mengeliminasi agen pemicu,

Tinea kapitis

Topikal: tidak direkomendasikan bila hanya terapi topikal saja.

 Rambut dicuci dengan sampo antimikotik: selenium sulfida 1% dan 2,5% 2-

4 kali/minggu  atau sampo ketokonazol 2% 2 hari sekali selama 2-4 minggu

Sistemik

Spesies Trichophyton:  terbinafin 62,5 mg/hari untuk  beratbadan  10-20 kg, 125 mg untuk  beratbadan  20-40 kg dan 250 mg/hari untuk  beratbadan  >40 kg selama 2-4 minggu, Griseofulvin 8 minggu,Itrakonazol 2 minggu,Flukonazol 6 mg/kg beratbadan /hari selama 3-4 minggu,

Spesies Microsporum griseofulvin fine particle/microsize 20-25 mg/kg beratbadan /hari dan  ultramicrosize 10-15 mg/kg beratbadan /hari selama 8 minggu.

Itrakonazol 50-100 mg/hari atau 5 mg/kg beratbadan /hari selama 6 minggu.

Terbinafin 62,5 mg/hari untuk  beratbadan  10-20 kg, 125 mg untuk  beratbadan  20-40 kg  dan 250 mg/hari untuk  beratbadan  >40 kg selama 4 minggu.

 Tinea korporis dan kruris

Topikal:

 golongan alilamin (krim terbinafin, butenafin) sekali sehari selama 1-2 minggu.

 Golongan azol: contohnya, krim mikonazol, ketokonazol, klotrimazol 2 kali 

sehari selama 4-6 minggu,

Sistemik: 

Diberi bila lesi kronik, luas, atau sesuai indikasi,

Griseofulvin oral 500 mg/hari atau 10-25 mg/kg beratbadan /hari selama 2-4 

minggu,Itrakonazol 2x100 mg/hari selama 2 minggu,

Ketokonazol 200 mg/hari,

terbinafin oral 1x250 mg/hari (hingga klinis membaik dan hasil  pemeriksaan laboratorium negatif) selama 2 minggu,

Griseofulvin dan terbinafin hanya untuk pasien anak usia di atas 4 tahun,

Lama pemberian disesuaikan dengan analisa,Hati-hati efek samping obat sistemik, khususnya ketokonazol,

Tinea imbrikata

Terbinafin 62,5-250 mg/hari (tergantung berat badan) selama 4-6 minggu,

 Griseofulvin microsize 10-20 mg/kg beratbadan /hari selama 6-8 minggu,

Tinea unguium

itrakonazol dosis denyut (2x200 mg/hari selama 1 minggu, istirahat 3

minggu) sebanyak 2 denyut untuk kuku tangan dan 3-4 denyut untuk kuku kaki

atau 200 mg/hari selama 2 bulan untuk kuku tangan dan minimal 3 bulan untuk 

kuku kaki,terbinafin 1x250 mg/hari selama 6 minggu untuk kuku tangan dan 

12-16 minggu untuk kuku kaki,

Tinea pedis 

Siklopiroksolamin (ciclopirox gel 0,77% atau krim 1%) 2 kali sehari  selama 4 minggu untuk tinea pedis dan tinea interdigitalis,

  golongan alilamin (krim terbinafin, butenafin**) sekali sehari  selama 1-2 minggu.

 Golongan azol: contohnya, krim klotrimazol,mikonazol, ketokonazol, 2 

kali sehari selama 4-6 minggu,

Sistemik:  itrakonazol 2x100 mg/hari selama 3 minggu atau 100 mg/hari  selama 4 minggu, terbinafin 250 mg/hari selama 2 minggu. pasien pasien anak 

mg/kg beratbadan /hari selama 2 minggu.

Bila diobati dengan benar, penyakit akan sembuh dan tidak kambuh, kecuali bila 

terpajan ulang dengan jamur pemicu,Hindari pemakaian handuk atau pakaian bergantian dengan orang lain. Cuci  handuk yang kemungkinan terkontaminasi.

pakailah sandal atau sepatu yang lebar dan keringkan jari kaki sesudah mandi,

Pastikan kulit dalam kondisi kering sebelum menutup area yang rentan terinfeksi jamur. Skrining keluarga, pengobatan linen infeksius: pakaian, sprei, handuk dan linen lainnya direndam  dengan sodium hipoklorit 2% untuk membunuh jamur,

HERPES ZOSTER 

 adalah penyakit infeksi yang dipicu oleh reaktivasi virus  Varicella zoster yang laten endogen di ganglion sensoris radiks dorsalis sesudah  infeksi primer,     

Gejala prodromal berwujud nyeri dan parestesi di dermatom yang terkait 

 mendahului erupsi kulit dan bermacam ragam mulai dari rasa  panas, pedih, nyeri tekan, hiperestesi, hingga rasa ditusuk-tusuk,gejala konstitusi seperti malaise, sefalgia, dan flu like symptoms yang akan menghilang sesudah erupsi kulit muncul, gatal gatal, parestesi, Masa tunas 7-12 hari, lesi baru tetap muncul selama 1-4 hari dan kadang￾kadang selama ±1 minggu,

Kelainan dimulai  dengan lesi makulopapular eritematosa yang dalam 12-48 jam

menjadi vesikel berkelompok dengan dasar kulit eritematosa dan edema, 

Vesikel berisi cairan jernih, kemudian menjadi keruh, bisa menjadi pustul dan 

krusta dalam 7-10 hari. Krusta   bertahan hingga 2-3 minggu, 

 area unilateral dan bersifat dermatomal sesuai lokasi persarafan,

Neuralgia pasca herpes (NPH) diarti:kan sebagai nyeri menetap pada 

dermatom yang terkena sesudah erupsi herpes zoster (HZ) menghilang. Batasan 

waktunya adalah nyeri yang menetap hingga 3 bulan sesudah erupsi kulit 

menyembuh,

Sindrom Ramsay-Hunt: muncul gejala paralisis nistagmus , nausea,  gangguan pengecapan,otot muka (paralisis Bell), kelainan kulit, tinitus, vertigo, gangguan pendengaran, Herpes zoster oftalmikus (HZO): muncul kelainan pada mata dan kulit di area persarafan cabang pertama nervus trigeminus,Bila ada nyeri di area setinggi jantung, bisa salah analisa dengan 

angina pektoris pada herpes zoster tahap prodromal,

analisa Banding :Herpes simpleks,Dermatitis venenata,Dermatitis kontak

Pemeriksaan Penunjang:  Identifikasi antigen/asam nukleat dengan metode PCR.

 Tzank test pada tahap erupsi vesikel (tidak khusus dan khas) memperlihatkan pencitraan  multinucleated giant cells,

pengobatan

Antivirus diberi tanpa melihat waktu munculnya lesi pada

Imunokompromais, diseminata/generalisata, dengan komplikasi

pasien pasien  anak, usia <50 tahun dan pasien ibu hamil diberi terapi anti-virus bila ditambah NPH, sindrom Ramsay Hunt (HZO), imunokompromais, 

diseminata/generalisata, dengan komplikasi

Usia >50 tahun,Dengan risiko terjadinya NPH,

HZO/sindrom Ramsay Hunt/HZ servikal/HZ sakral,

Asiklovir oral 5x800 mg/hari selama 7-10 hari.

 Dosis asiklovir pasien anak <12 tahun 30 mg/kg beratbadan /hari selama 7 hari, pasien anak >12 tahun 60 mg/kg beratbadan /hari selama 7 hari,

Valasiklovir 3x1000 mg/hari selama 7 hari, Famsiklovir 3x250 mg/hari selama 7 hari,

Simptomatik: Nyeri ringan: parasetamol 3x500 mg/hari atau NSAID.

Nyeri sedang-berat: campuran dengan tramadol atau opioid ringan,

 Pada pasien dengan kemungkinan terjadinya neuralgia pasca herpes 

zoster selain diberi asiklovir pada tahap akut, bisa diberi:

o Antidepresan trisiklik (amitriptilin dosis pertama 10 mg/hari ditingkatkan 20 

mg setiap 7 hari hingga 150 mg. Pemberian hingga 3 bulan, diberi  setiap malam sebelum tidur,Pregabalin 2x75 mg/hari 2-4 minggu, Gabapentin 300 mg/hari 4-6 minggu, Bila lesi luas atau ada keikutsertaan organ dalam, atau pada  imunokompromais diberi asiklovir intravena 10 mg/kg beratbadan /hari 3 kali  sehari selama 5-10 hari. Asiklovir dilarutkan dalam 100 cc NaCl 0.9% dan diberi dalam waktu 1 jam.  Obat pilihan untuk pasien ibu hamil ialah asiklovir berdasar pertimbangan risiko dan manfaat,

Herpes zoster otikus dengan paresis nervus fasialis

Asiklovir/valasiklovir oral 7-14 hari dan kortikosteroid 40-60 mg/hari selama 1 

minggu pada semua pasien,Rujuk ke tenaga medis spesialis THT.Herpes zoster pada pasien imunokompromais

Herpes zoster oftalmikus

Rujuk ke tenaga medis spesialis mata, Asiklovir/valasiklovir diberi hingga 10 hari pada semua pasien.

 herpes zoster lokalisata, sebagian besar pasien bisa diberi asiklovir 

atau valasiklovir atau famsiklovir oral ,Terapi  asiklovir intravena dicadangkan untuk pasien dengan infeksi diseminata, imunosupresi    berat, diperoleh keikutsertaan mata, dan ada kendala  pemberian obat oral, 

Bila vesikel pecah dan basah bisa diberi kompres terbuka dengan 

larutan antiseptik dan krim antiseptik/antibiotik, Jika muncul luka dengan tanda infeksi sekunder bisa diberi krim/salep antibiotik,

Topikal,  Stadium vesikular: bedak salisil 2% untuk mencegah vesikel pecah atau 

bedak kocok kalamin untuk mengurangi nyeri dan   gatal gatal,

tetap mandi,mengurangi kecemasan dan ketidakpahaman pasien,

memulai pengobatan sesegera mungkin,,istirahat hingga stadium krustasi

 tidak menggaruk lesi. tidak ada pantangan makanan,

lesi kulit   menyembuh dalam 2-4 minggu namun penyembuhan sempurna 

memerlukan waktu >4 minggu. pasien usia lanjut dan imunokompromais 

memerlukan waktu yang lebih lama untuk resolusi. dalam penelitian kohort 

retrospektif, pasien herpes zoster yang dirawat di rumah sakit memiliki mortalitas 

3% dengan berbagai pemicu, 

Vaksinasi

Dosis VVZ hidup yang dilemahkan dosis tunggal direkomendasikan kepada

 yang berusia lebih dari 50 tahun, baik yang sudah memiliki riwayat varisela 

ataupun belum. Tidak boleh diberi pada pasien imunokompromais.

Neuralgia pasca herpes

Terapi farmakologik:

 Terapi farmakologi lini pertama: masuk dalam kategori efektivitas sedang-tinggi, berbasis bukti yang kuat dan dengan efek samping rendah.

Lini pertama:

Gabapentin 3x100 mg (100-300 mg ditingkatkan setiap 5 hari hingga 

dosis 1800-3600 mg/hari)

Lidokain topikal (lidokain gel 5%, lidokain transdermal 5% )

Antidepresan trisiklik 10 mg setiap malam (ditingkatkan 20 mg setiap 7 

hari menjadi 50 mg, kemudian menjadi 100 mg dan 150 mg tiap malam)

 Pregabalin 2x75 mg (ditingkatkan hingga 2x150 mg/hari dalam 1 minggu), 

 Lini kedua:

 Tramadol 1x50 mg (tingkatkan 50 mg setiap 3-4 hari hingga dosis 100-

400 mg/hari dalam dosis terbagi) 

 Terapi nonfarmakologik: masuk dalam kategori reports of benefit limited

Neuroaugmentif: counter iritation, transcutaneous electrical nerve 

stimulation (TENS), deep brain stimulation   , akupuntur  , low intensity laser therapy,Neurosurgikal,Psikososial,

KANDIDIASIS/KANDIDOSIS 

kandidosis (Eropa)  atau Kandidiasis (USA)  adalah  penyakit infeksi  akut dan kronik di kulit atau diseminata yang dipicu oleh ragi, yang tersering  adalah Candida albicans, memicu penyakit sistemik,Organisme itu  menginfeksi kulit, kuku, membran mukosa, dan saluran cerna, 

Klasifikasi:

Kandidiasis mukokutan kronik , Kandidiasis diseminata , Kandidiasis kutis ,Kandidiasis oral ,Kandidiasis vulvoalat vital wanital ,Kandida balanitis/balanopostitis ,Kandidiasis kuku , 

Kandidiasis kutis:

Kandidiasis hiperplastik kronik (leukoplakia)

Plak putih atau translusen yang tidak bisa dilepaskan,  di mukosa bukal,

 Keilosis kandidal (keilitis angularis/perleche)

Pada sudut mulut tampak eritema, fisura, maserasi yang terasa nyeri,

Kandidiasis area genitalia

 Kandidiasis vulvoalat vital wanitalKeluhan: duh alat vital wanita berwarna putih susu, ditambah rasa   gatal gatal dan  panas di vulva, kadang terjadi disuria,

Kulit tampak bercak eritematosa berbatas tegas, bersisik, basah, dikelilingi 

oleh lesi satelit berwujud papul, vesikel dan pustul kecil di sekitarnya,

bisa ada pada semua usia, mengenai area intertriginosa yang  lembab dan mudah mengalami maserasi, contohnya sela paha, ketiak, sela  jari, infra mamae, atau sekitar kuku, dan  bisa meluas ke bagian  tubuh lainnya,

Kandidiasis atrofik akut (kandidiasis eritematosa)

Papilla lidah menipis tertutup oleh pseudomembran tipis pada 

permukaan dorsal lidah dan bisa ditambah rasa panas atau nyeri,

 Kandidiasis atrofik kronik (denture stomatitis):

Mukosa palatum yang kontak dengan gigi tiruan tampak edematosa

dan eritematosa, bersifat kronik, dan bisa diperoleh keilitis angularis,

 Kandidiasis mukosa:

adalah infeksi oportunistik, bisa berwujud:

Kandidiasis oral ,Kandidiasis pseudomembran akut (thrush)

Bercak berwarna putih (pseudomembran) tebal, diskret atau bisa 

berkonfluen pada mukosa bukal  lidah, palatum,  gusi,

Pemeriksaan: tampak plak berwarna putih, dasar eritematosa, pada 

dinding alat vital wanita ditambah edema di sekitarnya yang bisa meluas sampai 

ke labia dan perineum,

 Balanitis dan balanopostitis kandida

Keluhan: kulit alat vital pasien laki laki tampak eritematosa, panas yang bersifat transien dan muncul sesudah hubungan seksual,

Pemeriksaan: papul atau papulopustul rapuh pada glans alat vital pasien laki laki atau  sulkus koronarius alat vital pasien laki laki,

Kandidiasis diseminata

Infeksi kandida yang meluas secara hematogen dari orofaring atau saluran 

cerna, dan melibatkan banyak organ, kadang ke kulit. sifat lesi kulit:

papul-papul eritematosa berdiameter 0,5-1 cm, bagian tengah tampak 

hemoragik atau pustular, kadang nekrotik. area lesi pada badan, ekstremitas. 

Gejala  demam dan mialgia,

Kandidiasis mukokutan kronik

adalah suatu sindrom kandidosis kronik rekuren pada pasien yang ditandai 

dengan infeksi resisten terhadap terapi. adalah manifestasi akibat defek sistem imunologi,   defek  imunitas selular. berwujud infeksi yang luas, eritematosa atau granulomatosa,pada membran mukosa, kulit dan kuku,

Kandidiasis kuku

Tampak perubahan kuku sekunder, tebal mengeras, onikolisis, Beau’s line dengan tetap berkilat dan tidak ada debris di bawah kuku,diskolorisasi kuku berwarna coklat atau hijau sepanjang sisi lateral  kuku, tidak rapuh, 

Paronikia kandida: tampak kemerahan, bengkak, dan nyeri pada kuku ditambah 

retraksi kutikula sampai lipat kuku proksimal, bisa ditambah pus,

analisa Banding

Kandidiasis vulvoalat vital wanita: infeksi genital  non khusus dan khas, vaginosis bakterial,trikomoniasis alat vital wanitalis, gonore akut, 

Kandida balanitis/balonopostitis: psoriaris,  liken planus,infeksi bakteri, herpes simpleks, 

Kandidiasis oral: anemia pernisiosa, stomatitis aftosa,oral hairy leukoplakia, kheilitis angular, liken planus, infeksi herpes, eritema multiforme, 

Kandidiasis kutis: seboroik, psoriasis,eritrasma, dermatitis intertriginosa, dermatofitosis, dermatitis 

 Kandidiasis kuku: dermatitis kronistinea unguium, brittle nail, trachyonychia, 

Pemeriksaan Penunjang

Diperlukan jika klinis tidak khas, dilaksanakan di tingkat  lanjut

Kandidiasis sistemik 

Jika ada lesi kulit; dari kerokan kulit bisa dilaksanakan pemeriksan histopatologi 

dan kultur jaringan kulit,

Kandidiasis superfisialis

Kultur dengan agar Saboraud: tampak koloni berwarna putih, tumbuh dalam 2-

5 hari3, Pewarnaan sediaan langsung kerokan kulit dengan KOH 20% atau Gram: 

ada pseudohifa,

pengobatan   

bergantung pada keparahan penyakit dan ada atau tidaknya penyakit 

sistemik yang mendasari,  pakailah sandal atau sepatu yang lebar dan keringkan jari kaki sesudah mandi. memakai pakaian yang tidak ketat dan menyerap keringat,

Menjaga agar kulit area infeksi tidak lembab, Hindari pemakaian handuk atau pakaian bergantian dengan orang lain. Cuci   yang kemungkinan terkontaminasi,

Kandidiasis oral

 Infeksi ringan :  Suspensi nistatin 400.000-600.000 U 4 kali sehari.

Infeksi sedang sampai berat

 Flukonazol 1x100-200 mg/hari selama 7-14 hari, 

Kandidiasis kutis

Krim imidazol (mikonazol 2%, klotrimazol 1%) selama 14-28 hari.

Bedak nistatin atau mikonazol selanjutnya bisa untuk pencegahan, 

Sistemik

Itrakonazol 100-200 mg/hari, Flukonazol 50 mg/hari atau 150 mg/minggu.

Kandidiasis vulvoalat vital wanita: (lihat PPK kandidasis vulvoalat vital wanitalis)

Nistatin intraalat vital wanita, 1 kali/hari, selama 10-14 hari. Aman untuk wanita 

hamil,Krim imidazol: mikonazol, klotrimazol, dan butoconazol, selama 3-7 hari.

Sistemik 

Flukonazol 150 mg dosis tunggal,

Infeksi berat akut

Flukonazol 150 mg diberi setiap 72 jam dengan total 2 hingga 3 dosis,

Untuk kandidiasis vulvoalat vital wanital rekuren (kambuh ≥4x/tahun )

Flukonazol topikal atau oral selama 10-14 hari dilanjutkan dengan 

flukonazol 150 mg/minggu selama 6 bulan,

Balanitis/balanopostitis kandida :

Mikonazol krim 2% 2 kali/hari selama 2-4 minggu,

Klotrimazol krim 1% 2 kali/hari selama 2-4 minggu.

Nistatin krim 100.000 unit/gram bila ada kemungkinan resisten atau alergi 

dengan Imidazol,

 Glabrata vulvovaginitis

Untuk yang tidak berespon dengan terapi oral golongan azol, beri nistatin 

intraalat vital wanital supp 100.000 unit/hari selama 14 hari, 

Sistemik  Flukonazol 150 mg dosis tunggal.

Paronikia kandida

Topikal,  Solusio imidazol: timol 4% dalam alkohol absolut atau kloroform.

Sistemik   Ketokonazol 1x200 mg/hari sampai sembuh, Flukonazol 150 mg/minggu sampai sembuh,

Kandidiasis kuku

 Itrakonazol dosis denyut (2x200 mg/hari selama 1 minggu, istirahat 

3 minggu) sebanyak 2 denyut untuk kuku tangan dan 3-4 denyut untuk kuku 

kaki atau 200 mg/hari selama 2 bulan untuk kuku tangan dan minimal 3 

bulan untuk kuku kaki,

 Flukonazol dosis denyut 1x150 mg 1 kali/minggu hingga klinis membaik, 

  6-9 minggu, 

Kandidiasis diseminata

Echinocandin (caspofungin loading dose 70 mg/kg beratbadan , loading dose

dilanjutkan dengan 50 mg/kg beratbadan  per hari, micafungin 100 mg/hari, 

anidulafungin 200 mg loading dose dilanjutkan dengan 100 mg/hari).

Lipid amphoterisin B 3-5 mg/kg beratbadan /hari,

Flukonazol IV atau oral 800 mg (12 mg/kg beratbadan ) loading dose dilanjutan 

dengan 400 mg (6 mg/kg beratbadan ) per hari,

 Kandidiasis mukokutan kronik

Flukonazol 100-400 mg/hari hingga sembuh,

 Itrakonazol 200-600 mg/hari hingga sembuh. Dilanjutkan terapi  maintenance dengan obat yang sama selama hidup,

 

 

 

KUSTA 

Penyakit kusta adalah penyakit infeksi granulomatosa kronis yang dipicu oleh

basil Mycobacterium leprae yang bersifat obligat intraselular. Saraf perifer sebagai 

afinitas pertama, kemudian selanjutnya bisa menyerang kulit, kemudian  menyebar ke organ lain (mata, otot, tulang,  testismukosa mulut, traktus respiratorius bagian atas, sistem retikulo endotelial), kecuali susunan saraf pusat,

Klasifikasi untuk  riset memakai klasifikasi Ridley-Jopling ,

Borderline-lepromatous (BL),Lepromatosa (LL)Tuberculoid (TT), Borderline Tuberculoid (BT), Borderline-borderline Mid-borderline ( beratbadan ) ,

 tipe yang tidak termasuk dalam klasifikasi ini, yaitu tipe indeterminate. Lesi 

  hanya berbentuk makula hipopigmentasi berbatas tidak tegas dengan

sedikit sisik, Kadang-kadang ada hipoestesi,jumlah sedikit, dan kulit disekitarnya normal. Reaksi kusta tidak bisa diprediksi  dicegah, namun ada  tahap  yang bisa dilaksanakan  agar kecacatan tidak terjadi, yaitu analisa dan memberi 

terapi reaksi kusta sesegera mungkin, tahap-tahap itu yaitu :

 Informasikan kepada  keluarga tentang  tanda dan gejala pertama reaksi kusta  neuritis, pentingnya keteraturan pengobatan ,

Reaksi tipe 2 berat (episode pertama ENL berat dan reaksi tipe 2 episode ulangan 

atau ENL kronik), memerlukan imunosupresan selama bertahun-tahun,   

Reaksi tipe 1 jika diobati dengan tepat dan  kuat, jarang menetap sampai 

beberapa bulan. Rekurensi   memperlihatkan terapi yang  kuat,

Klasifikasi untuk kepentingan program kusta berhubungan dengan pengobatan 

Pausibasilar (PB) , Kusta tipe TT, dan BT sesuai klasifikasi Ridley dan Jopling dan tipe I dengan BTA negatif.

Multibasilar (MB)

Kusta tipe  beratbadan , BL, LL menurut klasifikasi Ridley dan Jopling dan semua 

tipe kusta dengan BTA positif,

Bentuk kusta lain: 

 Kusta neural

Kusta tipe neural murni atau dinamakan  pure neural leprosy atau primary 

neuritic leprosy adalah infeksi M. leprae yang menyerang saraf perifer 

ditambah hilangnya fungsi saraf sensoris pada area penyebaran dermatomal 

saraf itu, tidak ada lesi pada kulit,dengan atau tanpa keikutsertaan fungsi motoris,  Kusta histoid

adalah bentuk kusta lepromatosa dengan sifat klinis, imunologis

histopatologis, bakterioskopis,  berbeda. Faktor yang  berpengaruh antara lain: pengobatan ireguler dan inadekuat, resistensi dapson, relaps sesudah release from treatment (RFT), atau adanya .organisme mutan Histoid bacillus dan bisa juga  masalah penyakit denovo.III. syarat pemeriksaan

Klinis analisa didasarkan pada temuan tanda kardinal (tanda ) ,yaitu:

-ada kuman tahan asam

Bahan pemeriksaan berasal dari apusan kulit cuping telinga dan lesi kulit pada 

bagian yang aktif. Kadang-kadang bahan diperoleh dari biopsi saraf, 

analisa kusta dilakukan  bila ada paling sedikit satu tanda kardinal. Bila 

tidak atau belum bisa ada, dinamakan  suspek kusta, dan pasien  perlu diamati dan diperiksa ulang 3 sampai 6 bulan sampai analisa kusta bisa  ditegakkan 

-Bercak kulit yang mati rasa

Bercak hipopigmentasi atau eritematosa, mendatar (makula) atau meninggi 

(plak). Mati rasa pada bercak bersifat total atau sebagian saja terhadap rasa 

raba, suhu,  nyeri,

-Penebalan saraf tepi

bisa/tanpa ditambah rasa nyeri dan gangguan fungsi saraf yang terkena, yaitu:

Gangguan fungsi motoris: paresis atau paralisis,Gangguan fungsi sensoris: mati rasa,Gangguan fungsi otonom: kulit kering, retak, edema, pertumbuhan rambut 

yang terganggu,

diperoleh riwayat ,antaralain : 

Riwayat pengobatan kusta,Latar belakang keluarga dengan riwayat tinggal di area endemis,   kondisi sosial ekonomi,Riwayat kontak dengan pasien kusta,

Pemeriksaan fisik : 

Tes fungsi saraf,Tes sensoris: rasa raba, nyeri, dan suhu, Tes otonom,Tes motoris: voluntary muscle test (VMT)

 Inspeksi

Dengan pencahayaan yang cukup (sebaiknya dengan sinar oblik), lesi kulit (area

dan morfologi) harus diperhatikan, 

 Palpasi

Kelainan saraf: pemeriksaan saraf tepi (nyeri tekan, nyeri spontan,pembesaran, konsistensi ),

Kelainan kulit: khususnya pada tangan , kaki,nodus, infiltrat, jaringan parut, ulkus, 

analisa Banding: 

Lesi kulit

Ulkus: penyakit Raynaud & Buerger ulkus diabetik, ulkus kalosum, frambusia,  

Makula hipopigmentasi: morfea , parut,leukoderma, vitiligo, tinea versikolor, pitiriasis alba, 

Plak eritema: leukemia kutis , mikosis fungoides,tinea korporis, lupus vulgaris, lupus eritematosus, granuloma anulare, sifilis sekunder, sarkoidosis, 

Gangguan saraf

Neuropati perifer: amiloidosis saraf,  trauma,neuropati diabetik, 

Pemeriksaan Penunjang

Bila analisa meragukan, bisa dilanjutkan dengan pemeriksaan serologi (PGL-1) atau PCR.pemeriksaan biopsi dan histopatologi,  

Bakterioskopik: sediaan slit skin smear atau kerokan jaringan kulit dengan 

pewarnaan Ziehl Neelsen.

pengobatan

pelajaran  pasien, keluarga  masyarakat: menghilangkan stigma dan 

pemakaian obat.

Rehabilitias non-medik, termasuk: rehabilitasi mental, karya  sosial.

 Rehabilitasi medik, termasuk terapi  okupasi,fisioterapi, pemakaian protese,  

Pengobatan dengan multidrug therapy (MDT) WHO  disesuaikan dengan indikasi ,antaralain:

Tabel   MDT tipe pausibasilar (PB), 

Jenis Obat     < 10 tahun    10-15 tahun      >15 tahun   

Dapson 25 mg/bulan 50 mg/bulan 100 mg/bulan ,

25 mg/hari 50 mg/hari 100 mg/hari   

Rifampisin 300 mg/bulan 450 mg/bulan 600 mg/bulan 

Lama pengobatan: diberi sebanyak 6 dosis yang diselesaikan dalam 6-9 bulan.

Tabel MDT tipe multibasilar (MB)

Jenis Obat < 10 tahun 10-15 tahun >15 tahun 

Klofazimin 

100 mg/bulan   150 mg/bulan 300 mg/bln 

50 mg 2 kali    50 mg setiap 50 mg/hari

seminggu   2 hari

Rifampisin 300 mg/bulan 450 mg/bulan 600 mg/bulan 

Dapson 25 mg/bulan 50 mg/bulan 100 mg/bulan 

25 mg/hari 50mg/hari 100 mg/hari 

Lama pengobatan: diberi sebanyak 12 dosis dalam 12-18 bulan.

Pemakaian regimen MDT-WHO pada pasien dengan kondisi khusus: 

Pengobatan kusta selama kehamilan dan menyusui, Kusta seringkali mengalami eksaserbasi pada masa kehamilan, oleh karena itu MDT harus tetap diberi. obat-obatan MDT standar aman dipakai selama masa kehamilan dan menyusui baik untuk  pasien ibu maupun pasien bayinya. 

efek simpang obat pada pasien bayi  pewarnaan kulit akibat klofazimin,

Bila saat yang sama pasien kusta juga menderita TB aktif, pengobatan harus ditujukan untuk kedua penyakit. Obat anti TB tetap  diberi bersamaan dengan pengobatan MDT untuk kusta.,

pengobatan pasien kusta yang ditambah infeksi HIV sama dengan  untuk penderita non HIV.

Pasien TB yang menderita kusta tipe MB.

dengan dapson dan lampren karena  rifampisin sudah diperoleh dari obat TB. Lama pengobatan  disesuaikan dengan jangka waktu pengobatan MB. Jika pengobatan TB sudah selesai, maka pengobatan kusta kembali sesuai blister MDT. 

Pasien TB yang menderita kusta tipe PB.

ditambahkan dapson 100 mg karena  rifampisin sudah diperoleh dari obat TB. Lama pengobatan  sesuai dengan jangka waktu pengobatan PB,

 Pengobatan kusta pada penderita yang ditambah infeksi HIV ,

Regimen U-MDT untuk kusta PB dan MB.

 diberi pada MH-PB dan MB selama 6 bulan, terdiri atas:  dapson 100 mg/hari, rifampisin  600 mg 1 kali/bulan, dan klofazimin 300 mg/bulan pada 

hari pertama dilanjutkan dengan 50 mg/hari, Regimen ini efektif dan ditoleransi 

baik untuk tipe PB namun kurang  kuat untuk tipe MB,

Pengobatan kusta dengan regimen pilihan lain jika

Pasien yang tidak bisa mengonsumsi rifampisin  sebab terinfeksi dengan kuman yang resisten dengan rifampisin,alergi obat, menderita penyakit penyerta hepatitis kronis,  Pasien dengan kuman resisten terhadap rifampisin,   resisten juga 

terhadap DDS.

Tabel   Regimen untuk pasien yang tidak bisa mengkonsumsi Rifampisin.

Lama pengobatan Jenis Obat Dosis

6 bulan pertama Klofazimin 50 mg/hari

Ditambah 2 dari 3 obat berikut:

Klaritromisin 500 mg/hari

Ofloksasin 400 mg/hari

Minosiklin 100 mg/hari Dilanjutkan 18 bulan Klofazimin 50 mg/hari Minosiklin 100 mg/hari 

atau ofloksasin 400 mg/hari

Rawat inap  untuk pasien kusta jika:

kondisi umum buruk (ulkus, gangren), atau ada keikutsertaan organ 

tubuh lain dan sistemik,Efek samping obat berat, Reaksi reversal atau ENL berat

Pasien yang tidak bisa mengonsumsi DDS

Bila dapson memicu  efek simpang berat, seperti sindrom  dapson (sindrom hipersensitivitas obat), obat ini  dihentikan. 

Tidak ada modifikasi lain untuk pasien MB, sehingga MDT tetap dilanjutkan 

tanpa dapson selama 12 bulan. Sedang untuk pasien PB, dapson 

diganti dengan klofazimin dengan dosis sama dengan MDT tipe MB selama 

6 bulan,

Pasien yang menolak klofazimin

Bila pasien tidak  mengonsumsi klofazimin, maka klofazimin dalam MDT 

12 bulan bisa diganti dengan ofloksasin 400 mg/hari atau minosiklin 100 

mg/hari selama 12 bulan atau rifampisin 600 mg/bulan, ofloksasin 400 

mg/bulan dan minosiklin 100 mg/bulan selama 24 bulan, 

 Cacat baru bisa muncul ketika atau sesudah pengobatan dan bisa diobati. 

 Bercak kulit yang masih tersisa memerlukan waktu lebih lama untuk 

menghilang sebagian menetap selamanya, ketika mulai MDT  Kusta, dipicu oleh kuman kusta dan bisa disembuhkan dengan MDT, bila diminum teratur tiap hari sesuai dosis dan lama terapi yang ditentukan, Mati rasa, kelemahan otot karena kerusakan saraf akan menetap. 

 

 KUSTA: REAKSI 

Reaksi kusta adalah interupsi dengan episode akut pada perjalanan penyakit yang 

sebenarnya   kronik. Reaksi kusta terdiri atas reaksi tipe 1 (reaksi reversal) 

dan tipe 2 (eritema nodosum leprosum),

 Faktor risiko

Tabel 1. Faktor risiko reaksi tipe 1 dan tipe 2

-berisiko terjadinya lagoftalmos

-Infeksi : Hepatitis B atau  C

-ketika puerpurium 

-Reaksi reversal (Reaksi tipe 1)  

-Tipe borderline   terutama BL , beratbadan  

- Reaksi bisa muncul sebelum, 

-selama dan sesudah pengobatan(RFT)

- Usia tua 

-Lesi dan keikutsertaan saraf multipel

-Lesi pada wajah dan dekat mata, 

Eritema nodosum leprosum (Reaksi tipe 2)

-LL dengan infiltrasi kulit

-Reaksi muncul tahun pertama MDT

-Usia muda

-Obat MDT kecuali klofazimin

-Indeks Bakteri (IB) >4+

-Dipengaruhi stres fisik dan mental.

-Infeksi penyerta: Streptococcus, 

-virus, parasit intestinal, filaria, malaria

-Kebanyakan pada trimester ke-3  Lain-lain seperti trauma, operasi, 

-imunisasi protektif, tes Mantoux  positif kuat, minum kalium hidroksida

Tabel 2. Perbedaan reaksi tipe 1 dan tipe 2

Gejala Reaksi tipe 1 Reaksi tipe 2

munculnya   dalam 6 bulan sesudah  pengobatan yang lama, 

pertama pengobatan  lebih dari 6 bulan

kondisi    baik, demam ringan / Ringan hingga berat  kelemahan

tanpa demam. demam  tinggi.i

Tipe kusta bisa terjadi pada Hanya pada kusta tipe  MB.

kusta tipe PB , MB.

Peradangan       Bercak kulit lama menjadi muncul nodul 

kulit lebih meradang (merah), kemerahan, lunak 

bengkak, berkilat, hangat. nyeri tekan.  pada lengan 

Kadang hanya tungkai. Nodus bisa 

pada sebagian lesi. bisa pecah (ulserasi).

muncul bercak baru.

Neuritis        terjadi, berwujud nyeri i8

tekan saraf ,

gangguan fungsi saraf.

Silent neuritis (-).

Radang mata terjadi pada kusta Hanya pada kusta tipe MB

   tipe PB , MB.

Edema (+) (-)

ekstremitas

Peradangan pada tidak ada. Terjadi pada mata, 

organ lain kelenjar getah bening, 

sendi, ginjal, testis 

Reaksi berat ditandai dengan adanya:

Makula pecah atau nodul pecah,Makula aktif (meradang), diatas area saraf tepi,

Kekuatan otot yang berkurang dalam 6 bulan terakhir ,

Nyeri raba saraf tepi, Lagoftalmos baru terjadi dalam 3 bulan terakhir,

Gangguan pada organ lain,

analisa banding: 

1. Reaksi reversal

DD/   adalah relaps

DD/ lainnya adalah erisipelas,  gigitan serangga,selulitis, urtikaria, 

2. Eritema nodosum leprosum

Infeksi kulit karena Streptococcus β hemolyticus

 Eritema nodosum  dipicu oleh obat, tuberkulosis, infeksi Streptococcus 

Alergi obat sistemik,Demam reumatik,Pioderma gangrenosum (untuk ENL dengan ulserasi), Penyakit kulit bulosa (bullous disease) (untuk ENL bulosa),keparahan (ENL kronis), Pioderma gangrenosum (untuk ENL dengan ulserasi)

Pemeriksaan Penunjang Reaksi reversal,

 Pemeriksaan neuroelectrophysiology,histopatolog,

Eritema leprosum nodosum 

Pemeriksaan neuroelectrophysiology,histopatologi,sitologi Sehgal,

 pengobatan

Pemberian analgetik/antipiretik, obat penenang bila perlu

Imbolisasi lokal organ tubuh yang terkena neuritis/istirahat di rumah

 Memberi obat anti reaksi: prednison, lamprene, talidomid (bila tersedia)

 Reaksi tipe 2 berat dan berulang diberi prednison dan klofazimin

MDT hanya diberi pada reaksi yang muncul sebelum dan selama 

pengobatan. Bila telah RFT, MDT tidak diberi lagi.

  pengobatan reaksi tipe 1 adalah ,antaralain: 

Memberi MDT  (bila pasien belum di terapi kusta) atau  tetap dilanjutkan (bila pasien sedang dalam terapi kusta).

Terapi reaksi tipe 1 sesuai dengan tingkat keparahan:

 Reaksi ringan ditandai dengan inflamasi pada beberapa lesi lama (EEL)

Reaksi berat ditandai dengan beberapa EEL dan juga bisa juga ada lesi baru

Demam, rasa tidak nyaman, nyeri sendi,berkurangnya fungsi saraf,Nyeri saraf, Lesi ulserasi di kulit,nyeri tekan, parestesia, Edema pada tangan dan/atau kaki

 Reaksi menetap lebih dari 6 minggu,

Terapi khusus dan khas  untuk menekan tanggapan hipersensitivitas tipe 

lambat terhadap antigen M. leprae dengan memberi terapi anti inflamasi. pengobatan RR dengan berbagai tingkat keparahan  ,antaralain:

Terapi reaksi reversal ringan

Reaksi reversal ringan  diterapi dengan aspirin , parasetamol.

Terapi reaksi reversal berat dan neuritis akuKortikosteroid (prednisolon)  (lihat Tabel ).

Tabel. Regimen standar pemberian oral prednison untuk reaksi tipe 1 

Dosis per-hari Minggu terapi

40 mg/hari (1x8 tab) Minggu 1 dan 2

30 mg/hari (1x6tab) Minggu 3 dan 4

20 mg/hari (1x4 tab) Minggu 5 dan 6

15 mg/hari (1x3 tab) Minggu 7 dan 8

10 mg/hari (1x2 tab) Minggu 9 dan 10

 5 mg/hari (1x1 tab) Minggu 11 dan 12

pemberian prednisolon  30 mg yang diturunkan dosisnya dalam 20 minggu jauh lebih baik dibandingkan dengan  predsinolon 60 mg yang diturunkan dalam 12 minggu,

Diminum pagi hari sesudah makan,bisa dipakai kortikosteroid jenis lain dengan dosis yang  setara dan penurunan dosis secara bertahap ,.Dengan pemberian dosis standar WHO, kesembuhan bisa tidak tercapai dan sering terjadi rekurensi,  Durasi pemberian steroid yang lama bisa memberi perbaikan yang lebih baik dan bertahan lebih lama,

  pengobatan reaksi tipe 2 adalah ,antaralain: 

Reaksi berat ( iridosiklitis, orkitis,nyeri tulang hebat,demam tinggi, lesi ENL luas dengan atau lesi  pustular/nekrotik, neuritis, gangguan fungsi saraf), harus dirawat inap untuk  pengobatan lebih lanjut, 

Melanjutkan pemberian MDT. Pemberian MDT bila terjadi reaksi harus

tetap dilanjutkan, dan bila MDT belum diberi ketika terjadi reaksi, harus 

segera diberi bersamaan dengan terapi khusus dan khas ENL,   terutama pada 

pasien LL/BL.,pengobatan epididimo-orkitis akut, manifestasi ENL reaksi tipe 2: neuritis, iridosiklitis akut, 

Reaksi sedang (demam ringan <100° F dan lesi ENL dalam jumlah  sedikit  sedang, ada leukositosis dan keikutsertaan beberapa organ  lain kecuali testis,saraf, mata  )Identifikasi tingkat keparahan reaksi tipe 2 , Reaksi ringan (hanya  lesi ENL, tanpa keikutsertaan organ  lain)

pilihan pengobatan untuk reaksi tipe 2 adalah ,antaralain: 

Terapi reaksi tipe 2 ringan, Reaksi tipe 2 ringan bisa diterapi dengan obat analgetik dan obat  antiinflamasi, contohnya aspirin dan OAINS ,  Aspirin diberi dengan 

dosis 600 mg setiap 6 jam sesudah makan, 

Terapi reaksi tipe 2 sedang dengan antimalaria (klorokuin), antimonial stibophen) dan kolkisin,  Terapi reaksi tipe 2 berat , Pasien dengan ENL berat (demam tinggi, lesi ENL luas dengan pustular/nekrotik, nyeri tulang hebat,neuritis, gangguan fungsi saraf, iridosiklitis, orkitis) harus dirawat inap ,Reaksi tipe 2 berat terdiri atas reaksi tipe 2 episode pertama ENL berat dan .reaksi tipe 2 episode ulangan atau ENL kronik,Terapi reaksi tipe 2 episode pertama ENL berat,

Pilihan pertama: prednison singkat , namun dengan dosis pertama tinggi, 

40-60 mg sampai ada perbaikan klinis kemudian taper 5-10 mg setiap  minggu selama 6-8 minggu atau lebih, Dosis rumatan 5-10 mg  diperlukan selama beberapa minggu untuk mencegah rekurensi ENL, 

Pilihan kedua: campuran klofazimin dan  prednisolon , campuran prednisolon (dosis seperti di atas) dan klofazimin diberi dengan dosis ,antaralain: 

100 mg/hari selama gejala masih ada ,200 mg/hari selama 3-6 bulan,300 mg/hari selama 1 bulan,

pemakaian klofamizin dengan dosis tinggi dan periode yang cukup lama bisa mengurangi dosis atau bahkan menghentikan pemberian steroid,  mengurangi rekurensi reaksi,

 pemberian klofazimin tidak melebihi 12 bulan, Pilihan ketiga: talidomid,

Talidomid diberi terakhir, dengan dosis pertama 400  mg atau 4x100 mg selama 3-7 hari atau sampai reaksi terkendali , diikuti  penurunan dosis dalam 3-4 minggu atau diturunkan perlahan-lahan jika  rekurensi terjadi, yaitu:

1x100 mg malam hari selama 4 minggu,1x200 mg malam hari selama 4 minggu ,

100 mg pagi hari + 200 mg malam hari selama 4 minggu, 50 mg setiap hari atau 100 mg selang sehari, malam hari, selama  8-12 minggu, 

Terapi reaksi tipe 2 episode ulangan atau ENL kronik,

direkomendasikan Pilihan pertama: prednisolon + klofazimin campuran klofazimin dan prednisolon ,Dosis klofazimin ,antaralain: 

300 mg selama 3 bulan, kemudian dilanjutkan,200 mg selama 3 bulan, kemudian dilanjutkan 100 mg selama gejala dan tanda masih ada, ditambah: 

Prednisolon 30 mg/hari selama 2 minggu, kemudian dilanjutkan:

 25 mg/hari selama 2 minggu,20 mg/hari selama 2 minggu, 15 mg/hari selama 2 minggu, 10 mg/hari selama 2 minggu- 5 mg/hari selama 2 minggu, kemudian dihentikan.

Pilihan kedua: talidomid ,Dosis nya : 

2x200 mg selama 3-7 hari, kemudian dilanjutkan,100 mg pagi hari + 200 mg malam hari selama 4 minggu,200 mg malam hari selama 4 minggu, 100 mg malam hari selama 4 minggu,100 mg setiap malam atau selang sehari, malam hari selama 8-12 minggu atau lebih, 

Bila terjadi relaps atau perburukan reaksi, dosis dinaikkan  hingga 200 mg, kemudian secara perlahan diturunkan menjadi 100 mg  selang sehari atau 50 mg/hari selama beberapa bulan,Terapi ENL dengan talidomid sebagai pengganti steroid (bagi pasien yang sudah diberi steroid)

Steroid harus diturunkan secara bertahap, Mengganti steroid dengan talidomid lebih sulit dibandingkan terapi talidomid  Indikasi mengganti  steroid dengan klofazimin  ,antaralain:

Sebagai steroid sparing pada ENL kronik pada pasien DM, TB atau  hipertensi, ENL rekuren yang tidak bisa  dengan steroid,Pasien ketergantungan terhadap steroid,

Amiloidosis tahap pertama, bila ditambah albuminuria ringan persisten, 

Pengobatan pilihan lain yaitu : 

Reaksi tipe 1: beberapa obat dipakai untuk RR, antara lain azatioprin ,siklosporin A   , metotreksat ,

Reaksi tipe 2: Beberapa terapi pilihan lain  adalah  mofetil mikofenolat , pentoksifilin,siklosporin,

KUSTA: FENOMENA LUCIO

 Lucio adalah keanekaragaman reaksi kusta yang jarang ada, dengan 

pencitraan klinis necrotizing erythema, pada pasien kusta lepromatosa yang tidak menyelesaikan terapinya atau  belum memperoleh terapi khususnya pasien 

dengan Diffuse Lepromatouse Leprosy (DLL), terdapat  organisme yang sejenis dengan kuman  kusta yang  dinamakan  M. lepromatosis,   mirip  dengan M. leprae, pemeriksaan melanjutkan proses analisa fenomena Lucio yaitu bahwa : 

 penyebaran  fenomena Lucio  terjadi pada pasien dengan kusta Lucio yang tidak diobati ,Tidak ada gejala konstitusional,

pertamanya berwujud bercak eritematosa di kaki yang kemudian menjalar ke tungkai  bawah, paha, tangan, batang tubuh  kemudian wajah, Lesi berwujud bercak  eritematosa dalam berbagai bentuk, ukuran,  terasa nyeri, Dalam 2 hari akan muncul infiltrasi, kemudian pada hari ketiga atau keempat, lesi  akan menjadi lebih gelap dan tampak purpura diikuti nekrosis sentral berwujud  vesikel kecil,  Akhirnya terbentuk eskar merah gelap dan akan lepas beberapa hari  kemudian meninggalkan jaringan parut atrofik berwarna putih ,  Proses patologi ini terjadi selama 15 hari. kemudian  demam, menggigil, nyeri sendi, 

analisa Banding

Fenomena Lucio bisa dianalisa banding dengan reaksi kusta tipe 2 dengan 

fenomena vaskulonekrotikan (ENL nekrotikan).

Tabel analisa banding antara reaksi kusta tipe 1 dengan fenomena vaskulo

Reaksi tipe 2 dengan  vaskulonekrotikan,

reaksi kusta tipe 1 dengan fenomena vaskulo

nekrotikans (ENL nekrotikan)

Fenomena Lucio

Vaskulitis leukositoklastik superfisial  dan nekrosis,

Sensasi nyeri seperti terbakar,

tidak ditambah demam,

Tidak tanggapan dengan talidomid,

 Resolusi dalam 15 hari,

Jaringan parut hipokrom berukuran,kecil dengan tepi hiperkrom,

Hanya terjadi pada kusta tipe lepromatosa difus, tanpa riwayat 

nodus,

Terjadi pada pasien kusta yang  tidak atau belum diobati,

 Lesi berwujud bercak eritematosa berukuran 0,5 hingga 1 cm yang 

dalam beberapa waktu menjadi ulserasi,

Sensasi nyeri seperti terbakar,

 tidak ditambah demam,

Tidak melibatkan saraf,

Reaksi tipe 2 dengan  vaskulonekrotikan

 Vaskulitis leukositoklastik , superfisial dan dalam, nekrosis dalam; berhubungan dengan ENL,

 Nyeri iskemik,

 ditambah demam,

tanggapan dengan talidomid,

 Resolusi lambat,

Jaringan parut hipertrofik besar,

Terjadi pada kusta dengan lesi plak dan nodular,

Lebih sering terjadi sesudah bulan  pertama pengobatan MDT,

Lesi berwujud nekrosis luas dan  dalam,

bisa ditambah neuritis,

Pemeriksaan penunjang untuk fenomena Lusio, antara lain:

pemeriksaan imunopatologi,pemeriksaan histopatologi, pemeriksaan BTA,

pengobatan   

perbaikan gizi dan asupan cairan ,mengatasi infeksi sekunder (bila ada), memperbaiki kondisi umum,

Reaksi kusta tidak bisa diprediksi atau dicegah, namun ada cara  agar kecacatan tidak terjadi, yaitu analisa dan memberi  terapi reaksi kusta ,  

 Terapi kusta dengan MDT,

pemberian kortikosteroid dosis tinggi (mulai dari 1 mg/kg beratbadan ) juga 

perlu dimulai dan diturunkan secara perlahan ,

 Segera dimulai (bila pasien belum memperoleh terapi kusta),Tetap dilanjutkan (bila pasien sedang dalam terapi kusta Tidak perlu diberi lagi (bila pasien sudah selesai terapi (RFT))

KUSTA: RELAPS 

Relaps adalah munculnya  gejala kusta pada pasien yang telah berobat , baik selama masa pengawasan maupun  sesudahnya,  

Faktor Predisposisi

Organisme persisters yang terdiri atas organisme dormant parsial atau permanen 

akan menjadi aktif kembali akibat pengobatan yang tidak kuat, 

Faktor Presipitasi

ada lesi baru dan atau gangguan sensibilitas baru dan atau pembesaran saraf baru,perluasan gangguan yang sudah ada sebelumnya, 

Riwayat pengobatan MH sebelumnya: pernah memperoleh  terapi MDT dan 

dinyatakan telah RFT yang ditentukan oleh wasor atau tenaga medis ,

Jumlah lesi kulit ˃5 dan mengenai area tubuh,BI pertama tinggi,Monoterapi DDS,Terapi ireguler, Terapi inadekuat,

 syarat analisa MH relaps,

 syarat klinis ( muncul lesi baru, muncul eritema dan infiltrasi kembali pada lesi yang sudah  membaik, penebalan  nyeri saraf,peningkatan ukuran dan perluasan lesi yang sudah ada)

 syarat bakteriologis: 2 kali pemeriksaan BTA positif (selama masa  pengobatan) pada pasien yang sebelumnya BTA negatif pada area mana  saja,  Atau jika ada peningkatan BI 2+ atau lebih dibandingkan dengan  pemeriksaan BI sebelumnya pada 2 area, dan tetap positif pada  pemeriksaan ulang,  ini dikatakan relaps jika pasien sudah  menyelesaikan terapi MDT sebelumnya ,

syarat terapeutik: untuk membedakan dengan RR, bisa dilakukan  tindakan ,antaralain: pasien diterapi dengan prednison (1 mg/kg beratbadan ),

syarat serologis: pada masalah penyakit LL, pengukuran antibodi IgM PGL-1 

adalah indikator yang bagus untuk terjadinya relaps.

Jika RR, maka akan ada perbaikan klinis secara berangsur dalam 2  bulan, Jika tidak ada perbaikan gejala atau hanya sebagian membaik atau  justru lebih bertambah, bisa dikatakan pasien  relaps,  syarat histopatologis: muncul kembali granuloma pada masalah penyakit PB dan  meningkatnya infiltrasi makrofag ditambah dengan adanya basil solid  dan peningkatan BI pada masalah penyakit MB , 3 syarat pertama mendukung  analisa  relaps,

analisa Banding

Resistensi obat,Reaktivasi,Reinfeksi,

Eritema nodosum leprosum. Sebagai analisa banding dari relaps bentuk 

papul dan nodul, Reaksi reversal,  Terkadang RR terjadi sesudah RFT,  dalam 2 tahun , pertama sesudah RFT,  Reaksi itu   terjadi pada pasien yang  mengalami RR berulang sebelum dan selama pengobatan MDT,  ini  dinamakan  late reversal reaction (LRR).yang  membingungkan dan  dibedakan dengan relaps, 

Pemeriksaan 

bakteriologi, histopatologi,imunohistopatologi,serologis,

pengobatan   

Pengobatan relaps kusta sesuai dengan tipe kustanya,  Pada masalah penyakit  yang masih  sensitif terhadap MDT WHO, relaps kusta PB diobati dengan regimen MDT PB  , kusta MB yang relaps menjadi kusta PB  diobati dengan MDT MB WHO.WHO dan relaps kusta MB diobati dengan MDT MB WHO. Pada kusta PB yang  relaps menjadi kusta MB diobati dengan MDT MB WHO, 

MALASSEZIA FOLIKULITIS 

 adalah radang pada folikel pilosebasea yang dipicu oleh genus Malassezia,    

Faktor predisposisi antara lain: transplantasi organ (ginjal, jantung, sumsum tulang), AIDS,  sindrom Down, diabetes melitus, pemakaian glukokortikoid, 

antibiotik, obat imunosupresif, kehamilan, keparahan (leukemia, penyakit 

Hodgkin), 

Lesi   ada di lengan,dada, punggung, leher, berwujud papul  eritematosa ataui pustul perifolikular berukuran 2-3 mm,    gatal gatal lebih sering  terjadi  dibandingkan pada pitiriasis versikolor. Penyakit ini bersamaan dengan pitiriasis versikolor,akne vulgaris yang rekalsitran, dermatitis seboroik , 

Pemeriksaan Penunjang

 dengan memakai larutan KOH 20%. Spesimen berasal dari bagian dalam isi pustul, papul atau papul komedo yang diambil memakai ekstraksi komedo, Hasil positif jika diperoleh hasil +3 atau +4 berdasar grading jumlah  spora per lapangan pandang besar mikroskop,

analisa Banding: 

Miliaria, Dermatitis kontak,Akne korporis,Erupsi akneiformis, Folikulitis kandida,Folikulitis bakterial,Insect bites, 

Grading spora:

+1: 1-2 spora tersebar, tidak berkelompok,

+2: 2-6 spora dalam kelompok atau 3-12 spora tersebar,

+3: 7-12 spora dalam kelompok atau 13-20 spora tersebar,

+4: >12 spora dalam kelompok atau >20 spora tersebar,

Pada pemeriksaan histopatologis ada ostium folikel melebar dan  bercampur dengan materi keratin, bisa terjadi ruptur dinding folikel sehingga  terlihat tanggapan radang campuran dan sel  asing,

 pengobatan   

Sampo ketokonazol 2% 2 kali/minggu selama 2-4 minggu,

 Sampo selenium sulfida 2,5% sekali/hari selama 3 hari. Dosis rumatan 

sekali/minggu,

 sistemik:  Itrakonazol 200 mg/hari selama 2-3 minggu  atau

Ketokonazol 200 mg/hari selama 2-4 minggu  atau

Flukonazol 150 mg/minggu selama 2-4 minggu atau

   

  MIKOSIS PROFUNDA

Mikosis profunda mencakup  2 jenis  yaitu mikosis subkutaneus dan sistemik , Mikosis subkutaneus adalah kelompok heterogen infeksi jamur yang masuk ke dalam dermis atau subkutan melewati trauma penetrasi,

 Infeksi berkembang perlahan,  tidak nyeri, sesuai dengan pertumbuhan agen 

pemicunya dan beradaptasi dengan lingkungan jaringan penjamunya. 

- Kromoblastomikosis/Kromomikosis 

 penyakit jamur kronis invasif pada kulit dan jaringan subkutan yang  dipicu oleh jamur berpigmen (dermatiaceae) yang membentuk sel  muriform (badan sklerotik).

-Sporotrikosis 

 infeksi jamur kronis yang dipicu oleh Sporotrichium schenkii, Klasifikasi: tipe diseminata (disseminated sporotrichosis),tipe tersering  limfangitis kronis (lymphocutaneous sporotrichosis) ,tipe kutaneus menetap (fixed cutaneous sporotrichosis), 

Misetoma (Eumisetoma  ,Aktinomisetoma )

Misetoma yaitu  penyakit infeksi jamur kronik supuratif jaringan subkutan, 

khas ditandai dengan fistul , granul,tumefaksi, abses, sinus,  pemicu yaitu 

 jamur (eumisetoma) atau oleh Actinomycetes (aktinomisetoma), Penyakit infeksi jamur yang ditandai oleh nodus subkutan padat yang kronis, dipicu oleh  Basidiobolus ranarum, Entomophtoromycosis/Zigomikosis subkutan/Basidiobolomikosis,

Kromoblastomikosis: pada lokasi inokulasi muncul nodus verukosus kutan yang  perlahan membentuk vegetasi papiloma besar. bisa pula lesi mirip plak 

dengan tengah yang atrofik, lokasi predileksi: kaki, lengan , tubuh bagian atas,tungkai,     

sporotrikosis: dimulai  nodus dermis yang pecah menjadi ulkus, pada bentuk 

limfokutan terjadi pembesaran kelenjar getah bening, kulit dan jaringan subkutis 

di atas nodus sering melunak dan pecah membentuk ulkus indolen mengikuti 

garis aliran limfa, 

Pada bentuk kutaneus menetap terbentuk plak eritematosa  yang tidak nyeri,  Plak bisa memiliki lesi satelit, menjadi verukosa dan mengalami ulserasi, 

Zigomikosis subkutan: nodus subkutan yang membesar dan tidak nyeri, teraba 

keras seperti kayu, kadang   gatal gatal. bisa terjadi deformitas berat di hidung bibir  dan pipi,

 Misetoma: pada area inokulasi (  ekstremitas) terbentuk papul ,  nodus yang tidak nyeri. Selanjutnya terjadi pembengkakan, abses, sinus, fistel multipel,  keluar granul, Predileksi di kaki, tungkai dan tangan, granul merah granul kuning pada aktinomisetoma, granul hitam pada eumisetoma, dan warna lain bisa oleh keduanya, Lesi lanjut ada  pencitraan parut,  bisa mengenai tulang,

analisa Banding: 

Kromoblastomikosis: blastomikosis, karsinoma sel skuamosa,veruka vulgaris, tuberkulosis kutis verukosa, chronic  tropical lymphedema, 

Misetoma:osteomielitis kronik, tuberkulosis kutis, infeksi bakteri (botriomikosis), 

aktinomikosis,

Sporotrikosis: leismaniasis, nokardiasis, infeksi mycobacterium atipik, 

Pemeriksaan Penunjang

Kromoblastomikosis: pada sediaan KOH kerokan kulit, ada  sel muriform (badan/sel sklerotik berpigmen),

 Misetoma: pada sediaan KOH granul berwarna, tampak filamen lebar (eumisetoma),halus (aktino misetoma) ,

Perlu  dengan:

Pemeriksaan histopatologis

Tampak ada eosinofil granuloma tanpa perkijuan,

 Kultur untuk memastikan spesies pemicu, dilaksanakan  dengan 3 kultur yaitu Sabouraud dextrose agar (SDA), SDA +  antibiotik dan SDA + sikloheksimid + antibiotik ,

Pemeriksaan tambahan:

Pemeriksaan darah lengkap: tes fungsi hati, tes fungsi ginjal,Foto rontgen (pada masalah penyakit tertentu),

pengobatan   :

campuran itrakonazol 200-400 mg/hari dan terbinafin 500-1000 mg/hari  selama minimal 6-12 bulan tergantung keparahan penyakit, pada lesi luas 

terapi lebih lama, 

Solusio kalium iodida jenuh (KI) 3x5 tetes/hari dinaikkan perlahan sampai 

terjadi gejala toksik mual mulas perih kembung, muntah, hipersalivasi dan lakrimasi, kemudian  diturunkan dan dipertahankan pada dosis sebelum terjadi gejala toksik,

Sporotrikosis 

Terbinafin 2x500 mg diberi sampai 2-4 minggu sesudah lesi sembuh,

Itrakonazol 200 mg/hari diberi sampai 2-4 minggu sesudah lesi sembuh, 

selama total 3-6 bulan,

Kromomikosis: penyembuhan sulit dan sering kambuh,

Flukonazol 400-800 mg/hari bisa dipakai pada pasien yang tidak bisa 

mentoleransi obat lain,

bisa berwujud tablet Jodkali 200 mg/tablet, dosis 30 mg/kg beratbadan /hari,

Terbinafin 500 mg/hari selama 6-12 bulan,

 Lesi kecil bisa bedah eksisi. Lesi tahap lanjut bisa berakhir pada amputasi,

pilihan lain: campuran itrakonazol dengan bedah beku, pemanasan topikal, 

Untuk tindakan pre operasi diberi itrakonazol 400 mg/hari dan terbinafin 

500-1000 mg/hari selama 4-12 minggu, diteruskan selama 6-9 bulan setelah  

operasi untuk mencegah diseminata dan relaps ,

 Aktinomisetoma Uncomplicated aktinomisetoma 

Rifampisin 600 mg/hari (10 mg/kg beratbadan /hari) dan kotrimoksazol 2x2 tablet 

(2x1 tablet forte),  Streptomisin sulfat 14 mg/kg beratbadan /hari (atau 1 gram/hari) IM 1 bulan ,  kemudian tiap 2 hari sekali, dicampuran dengan kotrimokasozol yang terdiri  atas: 23-40 mg/kg beratbadan /hari sulfametoksazol + 4,6-8 mg/kg beratbadan /hari ,trimetoprim, 

pilihan lain:

Sebelum, selama, dan sesudah pengobatan perlu dilaksanakan pemeriksaan 

audiometri dan RFT (kreatinin) sebelum pemberian selanjutnya,

Amikasin 15 mg/kg beratbadan /hari dibagi 2 dosis setiap 12 jam selama 3 minggu  dan kotrimoksazol 8/40 mg/kg beratbadan /hari selama 5 minggu (1 siklus). Siklus diulang hingga sembuh, 

campuran streptomisin dengan dapson 100 mg/hari, atau rifampisin ,

mg/kg beratbadan /hari, atau sulfadoksin-pirimetamin 500 mg 2 kali/minggu,

 Welsh regimen: amikasin 15 mg/kg beratbadan /hari dibagi dua dosis setiap 12 jam  selama 3 minggu dan kotrimoksazol 8/40 mg/kg beratbadan /hari selama 5 minggu (1  siklus). Siklus diulang hingga sembuh (5-20 minggu atau 1-4 siklus).

Complicated aktinomisetoma: tidak respon dengan terapi standar, adanya masalah penyakit diseminata,keikutsertaan tulang, area lesi tertentu (leher, thoraks kepala, abomen), 

campuran terapi bedah dengan obat antijamur, 

Ketokonazol 400-800 mg/hari atau itrakonazol 400 mg/hari dalam waktu 

panjang bermacam ragam antara beberapa bulan-tahun dengan rata-rata terapi 

bulan tergantung keparahan penyakit, 

Eumisetoma: sulit, lama (bulan s/d tahun) dan hasil bermacam ragam bergantung 

pemicu, 

Terbinafin 2x500 mg/hari selama 24-48 minggu,

campuran terbinafin 500 mg/hari dan itrakonazol 400 mg/hari, 

Sebelum pembedahan: campuran terbinafin 500 mg/hari dan itrakonazol 

400 mg/hari selama 1-3 bulan untuk mencegah diseminata, sesudah pembedahan: melanjutkan terapi campuran  itrakonazol dan  terbinafin  selama 3-6 bulan untuk mencegah relaps dan  kekambuhan ,

Zigomikosis subkutan 

Posakonazol** 800 mg/hari,

solusio kalium iodida jenuh/tablet Jodkali.(Potasium iodida) 200 mg/tablet dengan dosis 30  mg/kg beratbadan /hari,

Debrideman bedah dengan antifungal sistemik, 

Itrakonazol 200 mg/hari selama 3 bulan,

Ketokonazol 400 mg/hari (10 mg/kg beratbadan /hari)

liposomal  amphoterisin B 5-7 mg/kg beratbadan /hari,

Amphotericin B deoxycholate 1-1,5 mg/kg beratbadan /hari , 

Kromoblastomikosis adalah mikosis kronik yang resisten pada banyak 

pengobatan dan  relaps,

ada efek samping akibat obat antijamur topikal ,sistemik , Sporotrikosis  memberi respon baik dengan pengobatan , jarang  membahayakan  nyawa kecuali pada meningitis sporotrikosis dan sporotrikosis  diseminata pada pasien imunokompromais, 

Misetoma yang tidak diobati  memicu destruksi tungkai hingga amputasi,

Misetoma   bisa  diobati . Namun jika telah  masuk pada tahap lanjut maka bisa terjadi infeksi bakteri sekunder hingga terjadi sepsis berbahaya,  

  

 MOLUSKUM KONTANGIOSUM 

Moluskum kontagiosum (MK) adalah penyakit infeksi kulit yang dipicu oleh 

Poxvirus, menyerang  pasien imunokompromais, 

bisa terjadi infeksi sekunder sehingga muncul supurasi,area: wajah, badan,

Kelainan kulit berwujud papul khas berbentuk kubah, di tengahnya ada 

lekukan (delle). Jika dipijat akan tampak keluar massa berwarna putih seperti 

nasi yang adalah badan moluskum. Kadang berukuran lentikular dan 

berwarna putih seperti lilin,Tidak ada keluhan subyektif, 

analisa Banding 

epitelioma, papiloma, xantoma, Veruka, granuloma piogenik, melanoma amelanotik, karsinoma sel basal, varisela, 

Pada pasien imunokompromais mungkin ada alat vital pasien laki yang kelainan,  infeksi jamur yaitu kriptokokosis, histoplasmosis, 

tidak diperlukan,pemeriksaan penunjang,

Pemeriksaan histopatologik dilaksanakan  jika pencitraan lesi tidak khas MK. 

Tampak pencitraan epidermis hipertrofi dan hiperplasia,Di atas lapisan sel basal  diperoleh sel membesar yang mengandung partikel virus dinamakan badan moluskum atau Henderson-Paterson bodies,

pemeriksaan giemsa terhadap bahan massa putih dari bagian tengah papul 

memperlihatkan badan inklusi moluskum di dalam sitoplasma,

pada dermoskopi tampak pencitraan orifisium dengan pencitraan  punctiform, radial,  flower pattern, pembuluh darah crown, 

pengobatan   

mengeluarkan badan moluskum, ada beberapa obat/tindakan yang bisa dipilih sesuai dengan indikasi ,antaralain:

jaga  kulit dengan mandi 2 kali sehari memakai sabun,

Tindakan  pengobatan ekstrem  : 

Bedah kuretase/enukleasi, sesudah tindakan diberi antibiotik topikal, 

Tindakan bedah beku/nitrogen cair.Terapi topikal: 

Kantaridin** (0,7% atau 0,9%) dioleskan pada lesi dan dibiarkan selama 3-4 

jam, sesudah itu dicuci. sesudah itu diberi salep antibiotik untuk mencegah 

infeksi sekunder. bisa dilaksanakan  sebulan sekali hinggga tidak ada lesi lagi, 

Podofilin (10%-25% dalam bentuk resin) atau (0,3% atau 0,5% dalam 

bentuk krim). Dioleskan pada tiap lesi 2 kali sehari selama 3 hari berturut turut, jika lesi masih persisten hingga hari ke-7, terapi yang sama  dilanjutkan selama 3 minggu,

Benzoil peroksida 10% dioleskan 2 kali sehari selama 4 minggu, 

 Solusio povidon iodine 10% dan plester asam salisilat 50%,

Pulsed dye laser: untuk MK rekalsitran, tiap lesi memakai sinar laser 585 

nm single shot (3 mm, 300 ms, 8,0 J/cm2)

Gel asam salisilat 12%,Krim adapalen 1% selama 1 bulan,

Kalium hidroksida 10% 2 kali/hari selama 30 hari atau sampai terjadi 

inflamasi dan ulserasi di permukaan papul,Pasta perak nitrat** 40%,

Terapi sistemik  untuk pasien imunokompromais yaitu interferon-α sub kutan,

   

PENISILIOSIS  ALAT VITAL PASIEN LAKI YANG KELAINAN 

penisiliosis   adalah infeksi jamur sistemik yang dipicu oleh Penicillium  marneffei,   Penularan terjadi  melewati udara ,  Infeksi   terjadi pada pasien imunokompromais dan sehat ,

keikutsertaan organ lain seperti  hepar dan usus bisa terjadi,sistem saraf pusat, sumsum tulang, nodus limfe, paru, Sebagian besar masalah penyakit terjadi pada pasien AIDS dengan CD4 <100 sel/mm3,

Predileksi di wajah,ekstremitas ,  genitalia, telinga, tubuh,     

penisiliosis  bisa terjadi lokal di paru maupun diseminata,

Lebih dari 50% pasien AIDS dengan alat vital pasien laki yang kelainan memiliki lesi kulit multipel  berbentuk papul dengan umbilikasi yang bisa membesar dan mengalami  ulserasi,

Manifestasi klinis sistemik berwujud penurunan berat badan,demam, anemia, 

analisa Banding:

Kriptokokosis,Histoplasmosis,

Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan mikroskopik dari kerokan kulit, aspirasi sumsum tulang dan 

biopsi nodus limfe dengan pewarnaan Wright akan terlihat jamur berbetuk bulat 

atau oval, basofilik dengan septa sentral  ekstraseluler  intraseluler ,

Pada kultur, P. Marneffei membentuk koloni hijau atau keabu-abuan yang 

menghasilkan pigmen merah difus atau konidiofor,

pemeriksaan histopatologi biopsi  dan analisa definitif ditegakkan melewati isolasi jamur dari kultur  ,

pengobatan   

Dalam suatu penelitian kohort pada pasien AIDS dengan , penyakit ini  diperoleh 

 prediktor independen untuk keluaran yang buruk pada pasien  penyakit ini

yaitu IV drug user, tidak ada demam atau lesi kulit, laju napas yang cepat, hitung 

limfosit absolut tinggi dan trombositopenia.penelitian pada  pasien yang diberi 

pengobatan antifungal memperlihatkan 68% subjek sembuh dengan pengobatan 

antifungal, 20% meninggal dan 8% mengalami perburukan,

Voriconazol 6 mg/kg beratbadan  setiap 12 jam pada hari pertama dilanjutkan 

dengan 4 mg/kg beratbadan  setiap 12 jam pada hari kedua selama minimal 3 hari,diteruskan dengan terapi oral voriconazol 2x200 mg selama maksimal 

12 minggu,

 Pasien dengan klinis yang ringan bisa diberi itrakonazol oral 400  mg/hari selama 8 minggu. Kemudian dilanjutkan dengan profilaksis sekunder,Pasien dengan klinis ringan bisa diberi voriconazol oral 2x400 mg  pada hari pertama dilanjutkan dengan 2x200 mg/hari selama 12 minggu,

Rekomendasi terapi adalah amphotericin B liposomal intravena 3-5  mg/kg beratbadan /hari selama 2 minggu dilanjutkan dengan terapi oral Itrakonazol 

400 mg/hari selama 10 minggu, Kemudian  dilanjutkan dengan profilaksis sekunder, 

Profilaksis sekunder/terapi pemeliharaan: 

Profilaksis sekunder dihentikan jika CD4 >100 sel/mm3 selama ≥6 

bulan dengan ARV,Itrakonazol 1x200 mg/hari,

Perlunya pemantauan respon terapi dan efek samping termasuk IRIS,

Perlu profilaksis sekunder untuk mencegah terjadinya relaps, 

Tidak ada penelitian mengenai  waktu optimal pemberian ARV pada penyakit  akut ini  namun jika CD4 <50  sel/mm3,  sebaiknya ARV langsung dimulai sementara jika CD4 >50 sel/mm3  pemberian ARV bisa ditunda hingga 2 minggu terapi antifungal, 

  

PIODERMA 

Pioderma adalah infeksi kulit dan jaringan lunak yang dipicu oleh bakteri 

piogenik, S. aureus dan Streptokokus β-hemolitik grup A  antara lain S. pyogenes.

ada 2 bentuk pioderma: 

Pioderma profunda, mengenai dermis  dan epidermis yaitu  :

Hidradenitis,Erisipelas,Selulitis,Flegmon,Abses multiplel kelenjar keringat, 

Pioderma superfisialis, lesi terbatas pada epidermis yaitu:

Folikulitis, Furunkel,Karbunkel, Impetigo nonbulosa,Impetigo bulosa, Ektima, 

Komplikasi:

Ektima: ulserasi dan skar,Impetigo non-bulosa: glomerulonefritis akut

Komplikasi lainnya yang jarang: sepsis, osteomielitis, artritis, endokarditis, 

Staphylococcal scalded skin syndrome, necrotizing fasciitis,

pneumonia, selulitis, limfangitis, limfadenitis, toxic shock syndrome, 

 Pioderma superfisialis Tidak ada gejala konstitusi, Impetigo nonbulosa

Predileksi: area wajah,    terutama di sekitar nares , mulut.

Lesi pertama Rasa   gatal gatal  berwujud makula atau papul eritematosa yang  cepat  menjadi vesikel atau pustul yang kemudian pecah membentuk krusta kuning madu  dikeliling eritema. Lesi bisa melebar sampai 1-2 cm, ditambah lesi satelit di sekitarnya. 

 Impetigo bulosa

Vesikel-bula kendur,bisa muncul bula hipopion,

 Predileksi: area intertriginosa (aksila, inguinal, gluteal), dada , punggung.

Tanda Nikolsky negatif,Bula pecah meninggalkan skuama anular dengan bagian tengah eritematosa (kolaret) dan cepat mengering,

Folikulitis

adalah salah satu bentuk pioderma pada folikel rambut.

Dibedakan menjadi 2 :

 Folikulitis superfisialis (impetigo Bockhart/impetigo folikular) 

Predileksi: skalp (pasien pasien anak-pasien anak), dagu, aksila, ekstremitas bawah, bokong (pasien dewasa).ada rasa   gatal gatal dan panas.

Kelainan berwujud pustul kecil dome-shaped, multipel, mudah pecah 

pada folikel rambut.

Folikulitis profunda (sycosis barbae)

Predileksi: dagu, atas bibir.

Nodus eritematosa dengan perabaan hangat, nyeri, Furunkel/karbunkel

 adalah infeksi pada folikel rambut dan jaringan sekitarnya.

 Predileksi: area berambut yang sering mengalami gesekan, oklusif, 

berkeringat, contohnya leher, wajah, aksila, dan bokong.

 Lesi berwujud nodus eritematosa, pertamanya keras, nyeri tekan, bisa 

membesar 1-3 cm, sesudah beberapa hari ada fluktuasi, bila pecah keluar pus. 

 Karbunkel muncul bila yang terkena beberapa folikel rambut. Karbunkel 

lebih besar, diameter bisa mencapai 3-10 cm, dasar lebih dalam. Nyeri

dan sering ditambah gejala konstitusi. Pecah lebih lambat, bila sembuh 

bisa meninggalkan jaringan parut.

Ektima

adalah bentuk pioderma ulseratif yang dipicu oleh S. aureus dan atau Streptococcus grup A. Predileksi: ekstremitas bawah atau area terbuka.

 Ulkus dangkal tertutup krusta tebal dan lekat, berwarna kuning keabuan. jika krusta diangkat, tampak ulkus bentuk punched out, tepi ulkus meninggi, indurasi, berwarna keunguan. 

Pioderma profunda

ada gejala konstitusi dan rasa nyeri, Terdiri atas:

Flegmon: selulitis dengan supurasi.

Abses kelenjar keringat: tidak nyeri, bersama miliaria, nodus 

eritematosa bentuk kubah,

Selulitis: infiltrat eritematosa difus.

Erisipelas: lesi eritematosa merah cerah, infiltrat di bagian pinggir, 

edema, vesikel dan bula di atas lesi.

 Hidradenitis: nodus, abses, fistel di area ketiak atau perineum.

 Ulkus piogenik: ulkus dengan pus.

analisa Banding: 

Impetigo vesikobulosa: eritema multiforme, dermatitis ,herpetiformis,dermatitis kontak, Staphylococcal scalded skin syndrome, pemfigoid bulosa, pemfigus vulgaris, 

 Impetigo nonbulosa: kontak alergi, skabies, tinea kapitis,ektima, dermatitis atopik, dermatitis seboroik, dermatitis 

Ektima: impetigo nonbulosa

Furunkel, karbunkel:hidradenitis supurativa akne kistik, kerion, 

Folikulitis: folikulitis pitirosporum, “Hot tub” folikulitis, folikulitis kandida,tinea barbae, tinea kapitis, folikulitis keloidal (acne keloidal nuchae), 

Hidradenitis: skrofuloderma,

 Selulitis/erisipelas: dermatitis kontak, dermatitis stasis, necrotizing fasciitis, 

vaskulitis leukositoklastik, tuberkulosis kutis verukosa, infeksi mikobakterium atipik, mikosis profnda, pioderma ganggrenosum, gout, paget disease,limfedema, 

leismaniasis, deep vein thrombosis, 

Pemeriksaan Penunjang

 dengan pewarnaan Gram, Biopsi jika lesi tidak khusus ,

kreatinin, C-reactive protein, Kultur dan resistensi darah, darah perifer lengkap, 

jika diperkirakan bakteremia,

Kultur dan resistensi spesimen lesi/aspirat jika tidak tanggap terhadap 

pengobatan empiris,

pengobatan Tindakan parah 

jika lesi abses besar, nyeri, ditambah fluktuasi, dilaksanakan  insisi dan drainase.

Impetigo bisa sembuh tanpa pengobatan dalam 2 minggu tanpa sekuele. Ektima 

bisa menetap selama beberapa minggu dan bisa terjadi komplikasi skar.

Rekurensi abses dan furunkel pada pasien anak 7%,

  pengobatan   biasa

 Mengatasi/identifikasi faktor predisposisi dan kondisi komorbid, contohnya 

obesitas , insufisiensi vena,infestasi parasit, dermatitis atopik, edema, Mandi 2 kali sehari dengan sabun,

 berobat jalan, kecuali pada erisipelas, selulitis dan flegmon derajat berat direkomendasikan rawat inap.

Bila tidak tertutup pus atau krusta: salep/krim asam fusidat 2%, mupirosin 

2%   . Dioleskan 2-3 kali sehari, selama 7-10 hari,

Bila banyak pus atau krusta: kompres terbuka dengan permanganas kalikus 

1/5000, asam salisilat 0,1%, rivanol 1‰, larutan povidon iodine 1%; dilaksanakan

3 kali sehari masing-masing ½-1 jam selama kondisi akut,

Sistemik: minimal selama 7 hari,

Lini pertama: 

Sefaleksin: 25-50 mg/kg beratbadan /hari terbagi dalam 4 dosis. 

Amoksisilin dan asam klavulanat: pasien dewasa 3x250-500 mg/hari; pasien pasien anak-pasien anak  25 mg/kg beratbadan /hari terbagi dalam 3 dosis ,

Kloksasilin/dikloksasilin**: pasien dewasa 4x250-500 mg/hari per oral; pasien pasien anak-pasien anak  25-50 mg/kg beratbadan /hari terbagi dalam 4 dosis   

Lini kedua: 

Eritromisin: pasien dewasa 4x250-500 mg/hari; pasien pasien anak- 20-50 mg/kg beratbadan /hari terbagi 4 dosis. 

Klindamisin 15 mg/kg beratbadan /hari terbagi 3 dosis,

Azitromisin 1x500 mg/hari (hari 1), dilanjutkan 1x250 mg (hari 2-5) 

jika ada  methycillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) pada infeksi berat:

Linezolid 600 mg IV atau oral 2 kali sehari selama 7-14 hari   , pasien anak pasien anak 10 mg/kg beratbadan  oral atau intravena tiap 8 jam,

 vankomisin 1-2 gram/hari dalam dosis terbagi atau  15-20 mg/kg beratbadan  setiap 8-12 jam intravena, selama 7-14 hari   . pasien anak:  vankomisin 15 mg/kg beratbadan  IV tiap 6 jam, 

 Klindamisin IV 600 mg tiap 8 jam atau 10-13 mg/kg beratbadan  tiap 6-8 jam. 

masalah penyakit rekuren, diberi antibiotik berdasar hasil kultur dan resistensi.

jika pemicunya MRSA:

Klindamisin 15 mg/kg beratbadan /hari terbagi 3 dosis,

Doksisiklin, minosiklin 2x100 mg, tidak direkomendasikan untuk pasien anak, usia 

8 tahun,Trimetoprim-sulfometoxazol 160/800 mg, 2 kali sehari, 

masalah penyakit yang berat, ditambah infeksi sitemik atau infeksi di area berbahaya (contohnya maksila), antibiotik diberi parenteral.

Nafcillin 1-2 gram IV tiap 4 jam, pasien anak 100-150 mg/kg beratbadan /hari terbagi dalam 4  dosis, 

Ceftriaxone IV 1-2 gram ,1 kali/hari.

Cefazolin IV 1 gram tiap 8 jam, pasien anak: 50 mg/kg beratbadan /hari dibagi dalam 3 dosis,

penisiliosislin G 2-4 juta unit IV tiap 4-6 jam, pasien anak: 60-100.000 unit/kg beratbadan  tiap 6 jam, 

 PITIRIASIS VERSIKOLOR 

Penyakit infeksi oportunistik kulit epidermomikosis, dipicu oleh jamur 

Malassezia sp. (Pitryrosporum orbiculare/P.ovale) yang ditandai dengan eritematosa,makula ,hiperpigmentasi,hipopigmentasi .kecenderungan genetik,

ada pada semua usia,    terutama pada usia 20-40  tahun, lesi  terutama pada area seboroik; tidak menular, bercak di kulit, yang kadang menimbulkan rasa   gatal gatal    terutama bila  berkeringat,Warna  dari bercak bermacam ragam dari putih, merah muda hingga coklat kemerahan,

Predileksi lesi    terutama di area seboroik, yaitu tubuh bagian atas, leher, 

wajah dan lengan atas; berwujud bercak hipopigmentasi, eritema hingga 

kecoklatan, konfluen dengan skuama halus,

analisa Banding:

Leukoderma,Pitiriasis alba,Pitiriasis rosea,Dermatitis seboroik,Infeksi dermatomikosis,

Jarang:

Psoriasis gutata,Morbus Hansen,Pitiriasis rubra pilaris,Vitiligo,

Pemeriksaan Penunjang

Spora berkelompok adalah tanda kolonisasi, sedang hifa memperlihatkan 

adanya infeksi,

Pemeriksaan langsung dari bahan kerokan kulit dengan mikroskop dan larutan 

KOH 20%: tampak spora berkelompok , hifa pendek,

Pemeriksaan dengan lampu Wood: terlihat fluoresensi berwana kuning ,

pengobatan   

Sampo ketokonazol 2% dioleskan pada area yang terinfeksi/seluruh  badan, 5 menit sebelum mandi, sekali/hari selama 3 hari berturut-turut,

Sampo zinc pyrithione 1% dioleskan di seluruh area yang  terinfeksi/seluruh badan, 7-10 menit sebelum mandi, sekali/hari atau 3-4 kali seminggu,   

Sampo selenium sulfida 2,5% sekali/hari 15-20 menit selama 3 hari dan 

diulangi seminggu kemudian. Terapi rumatan sekali setiap 3 bulan,

Krim terbinafin 1% dioleskan pada area yang terinfeksi, 2 kali/hari 

selama 7 hari,

Khusus untuk area wajah dan genital dipakai vehikulum solutio atau 

golongan azol topikal (krim mikonazol 2 kali/hari).

Sistemik:

Untuk lesi luas atau jika sulit disembuhkan bisa dipakai terapi sistemik 

ketokonazol 200 mg/hari selama 10 hari,

Flukonazol 400 mg dosis tunggal atau 300 mg/minggu selama 2-3 minggu.

Itrakonazol 200 mg/hari selama 7 hari atau 100 mg/hari selama 2 minggu,

Pada masalah penyakit kronik berulang terapi pemeliharaan dengan topikal tiap 1-2 minggu ,

Obat dihentikan bila pemeriksaan klinis, lampu Wood,  pemeriksaan 

mikologis langsung berturut-turut selang seminggu telah negatif,

atau sistemik ketokonazol 2x200 mg/hari sekali sebulan,

  

  

SKABIES 

Penyakit kulit yang dipicu oleh infestasi Sarcoptes scabiei var. hominis.

analisa perkiraan ,jika ada trias:

area predileksi pada lokasi dengan stratum korneum tipis, yaitu: sela  jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak, areola mamae, umbilikus, bokong, genitalia eksterna, dan perut bagian bawah. Pada pasien bayi bisa mengenai wajah, skalp, telapak tangan dan telapak kaki.

Lesi kulit pada area predileksi, Lesi kulit: terowongan (kunikulus) berbentuk garis lurus atau berkelok,  warna putih atau abu-abu dengan ujung papul atau vesikel. jika terjadi infeksi sekunder muncul pustul atau nodul,

gatal gatal  : terutama pada malam hari (pruritus nocturnal). 

ada riwayat sakit sejenis dalam satu rumah/kontak, analisa pasti jika ada: tungau, larva, telur atau kotorannya melewati  pemeriksaan penunjang (mikroskopis), 

analisa Banding: 

Dishidrosis ,Pioderma,Dermatitis atopik,Dermatitis kontak,Urtikaria papular,Insect bite,

Pemeriksaan Penunjang

Beberapa cara untuk menemukan terowongan:

test tetrasiklin, Burrow ink test,Dermoskopi,

pengobatan   

 Dekontaminasi pakaian dan alas tidur dengan mencuci pada suhu 60°C  pemakaian skabisida yang efektif untuk semua stadium Sarcoptes scabiei untuk pasien ,

Krim lindane 1% dioleskan pada kulit dan dibiarkan selama 8 jam. Cukup 

sekali pemakaian, bisa diulang bila belum sembuh sesudah satu pekan. 

Krim permetrin 5% dioleskan pada kulit dan dibiarkan selama 8 jam. bisa 

diulang sesudah satu pekan,

Krim krotamiton 10% dioleskan selama 8 jam pada hari ke-1,2,3

Tidak boleh dipakai pada pasien bayi, pasien anak kecil, dan pasien ibu hamil,

 Salep sulfur 5-10%, dioleskan selama 8 jam, 3 malam berturut-turut.

 Emulsi benzil benzoat 10% dioleskan selama 24 jam penuh,

Sistemik 

 Antihistamin sedatif (oral) untuk mengurangi   gatal gatal.Bila infeksi sekunder bisa ditambah antibiotik sistemik,Pada skabies krustosa diberi ivermektin (oral) 0,2 mg/kg dosis tunggal, 2-3 dosis setiap 8-10 hari. Tidak boleh pada pasien pasien anak  dengan berat kurang dari 15 kg, wanita hamil dan menyusui.

Gejala pertama demam dengan ruam berwarna merah-oranye, pucat, makula eksantema, terbatas di kepala dan menyebar ke bagian tubuh lain dalam beberapa jam, Keluhan ditambah sulit makan,iritabilitas, malaise, pruritus, 

 Pemeriksaan fisik

Ruam berwarna merah-oranye, pucat, makula eksantema, terbatas di kepala 

dan menyebar ke bagian tubuh lain,Gejala ini ditambah dengan rhinorrhea

purulen, konjungtivitis,  otitis media.

Dalam waktu 24-48 jam, makula eksantema secara bertahap berubah menjadi 

lepuh, dan pada area seperti lipat paha, ketiak, hidung, dan telinga, secara 

khusus berbentuk bula besar lembut yang adalah lapisan epidermis yang 

berkerut dan tampak seperti kertas tisu,sesudah 24 jam, bula itu pecah meninggalkan krusta berkilat, lembab, dan memiliki permukaan berwarna merah, Pada tahap ini pasien akan iritabel, sakit, demam dengan sad man facies,  edema wajah ringan,  pencitraan khas krusta radier di perioral dan fisura bibir,

analisa Banding

Scalding burn,Nekrolisis epidermal toksik ,Penyakit Kawasaki,

Pemeriksaan Penunjang:

Kultur dan resistensi spesimen lesi, meski   hasilnya steril,

Komplikasi

Dehidrasi,Sepsis,Pneumonia,Post-streptococcal glomerulonephritis (PSG): sering terjadi pada orang  pasien dewasa,    jarang terjadi pada pasien pasien anak,  pengobatan   

 hindari infeksi ISPA, luka pada kulit,   eradikasi S.aureus. Pasien   harus dirawat inap selama 6-7 hari  dan memperoleh antibiotik sistemik ,

jika ada methycillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA) pada infeksi berat: diberi vankomisin 1-2 gram/hari dalam dosis terbagi, intravena, selama 7 hari.Pada masalah penyakit rekuren, diberi antibiotik berdasar hasil kultur dan 

resistensi,

Antibiotik antistafilokokal IV

klindamisin,sefalosporin generasi I atau II ,

Penicillinase-resistant penicillin, contohnya oksilin,dikloksasilin, nafcillin,  

area yang lembap atau yang mengalami erosi bisa dilubrikasi dengan 

memakai emolien untuk meringankan rasa   gatal gatal dan nyeri tekan,

Untuk mengurangi nyeri tekan pada kulit diberi analgesik, contohnya 

asetaminofen,

 TOXIC SHOCK SYNDROME (TSS)/SINDROM SYOK TOKSIK 

 adalah tanggapan inflamasi terhadap superantigen dari Streptococcus sp,,Staphylococcus sp. gejala  pertama demam, ruam, hipotensi, nyeri tenggorokan,  mialgia, makula eritematosa diikuti deskuamasi dalam 1-2 minggu. Erupsi 

dimulai dari batang tubuh, menyebar ke ekstremitas hingga telapak tangan dan 

kaki, ditambah hipotensi, pingsan,  diare dan muntah,  bahkan syok, gagal ginjal  konjungtiva ,hiperemis, inflamasi faring, dan strawberry tongue,

selulitis, fasciitis necrotizing dan miositis yang ditambah nyeri .yang dipicu streptokokus,

vomitus, diare, mialgia dan hiperemis ,konjungtiva, Gejala demam tinggi, nausea, vomitus, lebih sering ada pada TSS yang dipicu oleh stafilokokus,

analisa Banding

Sindrom Stevens-Johnson,Leptospirosis,Syokhemoragik viral, Campak, Rocky Mountain spotted fever,Syok sepsis, Penyakit Kawasaki,Sindrom eksfoliatif stafilokokal,

Pemeriksaan Penunjang

Kultur spesimen dari area yang diperkirakan sumber pemicu: area luka operasi, urin,sputum, orofaring, mukosa alat vital wanita, Kultur darah dan resistensi ,

 Fungsi hepar,Elektrolit,Albumin,Pemeriksaan darah perifer lengkap,Urinalisis,Fungsi ginjal,

pengobatan   : 

Eradikasi bakteri pemicu Stafilokokus/Streptokokus,

jika dipicu MRSA: vankomisin 15-20 mg/kg beratbadan  intravena setiap 8-12 

jam dan klindamisin 600-900 mg setiap 8 jam atau 25-40 mg/kg beratbadan /hari terbagi  dalam 3-4 dosis, selama 10-15 hari,

Pada masalah penyakit yang berat dan rekalsitran bisa diberi IVIg (intravenous 

immunoglobulin).

vancomisin , linezolid, Pilihan antibiotik TSS yang dipicu Streptococcus: Penisiliosisilin  G 2-4 juta unit  intravena setiap 4-6 jam dan klindamisin 600-900 mg intravena setiap 8 jam,

  Penisiliosisilin resisten beta lactamase nafcilin/oksasilin 2 gram intravena setiap 4  jam dan klindamisin 600-900 mg intravena setiap 8 jam atau 25-40 mg/kg beratbadan /hari terbagi dalam 3-4 dosis,

masalah penyakit rekuren, diberi antibiotik berdasar hasil kultur dan resistensi,

Hindari pemakaian sponge,tampon untuk wanita ketika haid, hindari kontrasepsi diafragma 

TUBERKULOSIS KUTIS 

Infeksi kronis pada kulit yang dipicu oleh Mycobacterium atipik/Mycobacterium tuberculosis (jenis human) 

  pencitraan klinis :

1. Tuberkulosis miliar kutis

adalah infeksi  mikobakterium  tuberculosis pada kulit dengan penyebaran hematogen  dari fokus yang   di paru, Fokus infeksi pada paru atau selaput otak.

Lesi diseminata seluruh tubuh berwujud papul, vesikel, pustul hemoragik atau ulkus.Pada masing masing pasien yang mengalami imunosupresif,

2. Tuberkulosis kutis orifisialis

adalah infeksi mikobakterium yang terjadi secara autoinokulasi pada 

periorifisial dan membran mukosa,Lesi berwujud papulonodular yang membentuk ulkus hemoragik/purulen, dinding bergaung dan nyeri.

Predileksi sekitar mulut, orifisium uretra eksternum, perianal.

Terjadi pada pasien dengan tuberkulosis organ dalam  seperti paru, genitalia, kandung kemih dan usus.

3. Skrofuloderma

adalah infeksi mikobakterium (Mycobacterium  Atypic,Mycobacterium Tuberculosis atau Mycobacterium  Bovis ) pada kulit akibat penjalaran langsung organ di bawah kulit yang telah  terkena tuberkulosis, tersering berasal dari KGB, tulang atau sendi,

Abses akan memecah membentuk fistel yang kemudian menjadi ulkus khas: 

bentuk memanjang dan tidak teratur, sekitarnya livid, dinding bergaung, 

jaringan granulasi tertutup pus seropurulen atau kaseosa yang mengandung

Mycobacterium tuberculosis,Kelenjar mengalami perlunakan tidak serentak hingga konsistensi bermacam-macam: keras, kenyal, dan lunak ,

Mulai sebagai limfadenitis, mula-mula beberapa kelenjar, kemudian makin 

banyak dan berkonfluensi.ada periadenitis, memicu perlekatan dengan jaringan sekitarnya.

Predileksi adalah lokasi yang banyak kelenjar getah bening: leher, ketiak, 

paling jarang lipat paha, kadang ketiganya diserang sekaligus.

Ulkus bisa sembuh spontan menjadi sikatriks/parut memanjang dan tidak 

teratur (cord like cicatrices), bisa ada jembatan kulit (skin bridge) di atas sikatrik.

4. Lupus vulgaris 

adalah infeksi Mycobacterium tuberculosis yang disebarkan secara hematogen, 

limfogen atau penjalaran langsung dari fokus tuberkulosis ekstrakutan 

(endogen , eksogen).

Kelompok papul/nodus merah yang berubah warna menjadi kuning pada 

penekanan ,Bila nodus berkonfluensi terbentuk plak, bersifat destruktif, sering terjadi ulkus. Pada involusi terjadi sikatriks. lokasi predileksi: muka, badan, ekstremitas, bokong.

5. Tuberculosis chancre (Tuberkulosis kompleks primer)

adalah inokulasi langsung mikobakterium pada kulit.

bisa berwujud papul, nodus, pustul, atau ulkus indolen, indurasi positif, dan 

dinding bergaung, Predileksi wajah, ekstremitas, dan area yang mudah terkena trauma.

6. Tuberkulosis kutis verukosa

adalah infeksi Mycobacterium  tuberculosis, yang terjadi akibat inokulasi langsung ke kulit,

 Lesi   berbentuk bulan sabit akibat penjalaran serpiginosa

lokasi predileksi: tungkai bawah dan kaki, bokong, lokasi yang sering 

terkena trauma,Terdiri atas  papul/plak dengan halo violaseous di atas kulit 

eritematosa. Pada bagian yang cekung ada sikatriks.

analisa Banding:

Tuberkulosis kutis verukosa:

Karsinoma sel skuamosa,Liken planus hipertrofik,

Mikosis profunda (kromoblastomikosis dan sporotrikosis),Veruka vulgaris,

Lupus vulgaris:

Kromomikosis,Morbus Hansen, Granuloma fasiale,Sarkoidosis , 

Tuberkulosis kutis orifisialis:

Noma,Stomatitis aptosa

Skrofuloderma:

Limfadenitis lain, Hidradenitis supurativa, Limfogranuloma venereum,

 LimfomaTuberkulosis miliar kutis:

Akne korporis, Erupsi obat tipe papuler,

Pemeriksaan Penunjang:

Histopatologis: granuloma tuberkuloid berwujud sel epiteloid, sel datia Langhans,

dan sebukan limfosit. diperoleh juga BTA.

 Histopatologis: hiperplasia pseudoepiteliomatosa, dengan infiltrat inflamasi 

neutrofil dan limfosit dan sel datia Langhans,Lupus vulgaris,

Pemeriksaan tuberkulin: PPD-5TU positif kuat,

Pemeriksaan darah tepi: LED meningkat,

Pemeriksaan bekteriologik: BTA, PCR, atau kultur (hasilnya baru selesai lebih 

kurang delapan minggu),

Pemeriksaan bakteriologik: identifikasi mikobakterium melewati pewarnaan Ziehl  Nielsen, kultur dan PCR dari dasar ulkus atau jaringan kulit.

 Pemeriksaan histopatologi jaringan kulit (biopsi kulit),

Pemeriksaan darah tepi dan LED yang meningkat

 Tes tuberkulin: PPD-5TU hasil positif >10 mm.

Skrofuloderma:

Pemeriksaan bekteriologik: BTA, PCR, atau kultur (hasilnya baru selesai lebih 

kurang delapan minggu),Pemeriksaan tuberkulin: PPD-5TU positif kuat,

Pemeriksaan darah tepi: LED meningkat, Histopatologis bagian tengah lesi tampak nekrosis masif dan pencitraan tepi  abses/dermis terdiri atas granuloma tuberkuloid,

Tuberkulosis kutis verukosa: 

Pemeriksaan bakteriologik: BTA, PCR, atau kultur (hasilnya baru selesai lebih 

kurang delapan minggu),Pemeriksaan darah tepi: LED meningkat,Pemeriksaan tuberkulin: PPD-5TU positif kuat,

Tuberculosis chancre (Tuberkulosis kompleks primer)

Pemeriksaan bakteriologik: BTA, PCR, atau kultur (hasilnya baru selesai lebih 

kurang delapan minggu)

Tes tuberkulin pertamanya negatif yang kemudian menjadi positif seiring 

perjalanan penyakitnya

Histopatologi memperlihatkan reaksi inflamasi neutrofilik akut dan area nekrosis. 

sesudah 3-6 minggu ada pencitraan granuloma dengan giant cells dan 

penurunan jumlah BTA. 

Tuberkulosis milier kutis

Pemeriksaan bakteriologik: BTA, PCR, atau kultur (hasilnya baru selesai lebih 

kurang delapan minggu),Tes tuberkulin   negatif

Histopatologis: granuloma tuberkuloid dengan nekrosis dan ulserasi dengan 

banyak ada basil BTA 

Tuberkulosis kutis orifisialis

 Kultur   positif walaupun tes tuberkulin negatif,

 Pemeriksaan bakteriologik: BTA, PCR, atau kultur (hasilnya baru selesai lebih 

kurang delapan minggu)

 Histopatologis: granuloma tuberkuloid dengan nekrosis dan ulserasi dengan 

banyak ada BTA 

pengobatan   

Topikal: pada bentuk ulkus: kompres dengan larutan antiseptik (povidon iodin 

1%)

 Sistemik :  Rekomendasi WHO (1993) dengan directly observed treatment, short term  (DOTS) 

 Tahap intensif (dua bulan)  Dosis lepasan:

Pirazinamid

pasien dewasa: 20-30 mg/kg beratbadan /hari, oral, dosis terbagi

pasien anak: 30-40 mg/kg beratbadan /hari. Maksimal: 2000 mg/hari

Dosis FDC (fixed dosed combination for four drugs) R 150 mg, H 75 mg, Z 

400 mg, E 275 mg (dosis lihat halaman 156). FDC diminum sekali sehari, 

satu jam sebelum atau dua jam sesudah sarapan pagi. 

Rifampisin 

pasien dewasa: 10 mg/kg beratbadan /hari, oral, dosis tunggal pada ketika lambung  kosong (sebelum makan pagi)

pasien anak: 10-20 mg/kg beratbadan /hari. Maksimal: 600mg/hari, 

 Etambutol

pasien dewasa: 15-25 mg/kg beratbadan /hari, oral, dosis tunggal

pasien anak: maksimal 1250 mg/hari, 

INH 

pasien dewasa: 5 mg/kg beratbadan /hari, oral, dosis tunggal

pasien anak <10 tahun: 10 mg/kg beratbadan /hari, 

Tahap lanjut:

Tahap lanjut diberi hingga 2 bulan sesudah lesi kulit menyembuh. 

Durasi total pengobatan (tahap intensif + tahap lanjutan) minimal 1 tahun.

Dosis lepasan:

  Rifampisin: 10 mg/kg beratbadan /hari, pasien anak 10-20 mg/kg beratbadan /hari (maksimal 600 mg/hari), oral, dosis tunggal pada ketika lambung kosong

Dosis FDC R 150 mg, H 150 mg ,

INH: pasien dewasa 5 mg/kg beratbadan /hari, pasien anak 10 mg/kg beratbadan /hari (maksimal 300mg/hari), oral, dosis tunggal, 

Lupus vulgaris:

Laju endap darah menurun dan normal kembali,Ulkus menutup,diperoleh sikatriks tidak eritematosa,

Skrofuloderma: 

Sikatriks eritematosa menjadi tidak merah lagi, Laju endap darah menurun dan normal kembali.

Fistel dan ulkus menutup Kelenjar getah bening mengecil, berdiameter kurang dari 1 cm, dan konsistensi  keras

Tuberkulosis kutis verukosa:

Laju endap darah menurun dan normal kembali,Tidak diperoleh lesi serpiginosa,diperoleh sikatriks tidak eritematosa,

  

 VARISELA 

Infeksi akut oleh virus Varisela zoster , mengenai kulit dan  mukosa, yang ditandai dengan gejala konstitusi (demam, malaise) dan kelainan  kulit polimorfik (vesikel yang tersebar generalisata ,

 Gejala  demam, nyeri kepala,  lesu, sebelum muncul ruam kulit,Ruam kulit muncul mulai dari wajah, skalp  menyebar ke tubuh. Lesi  menyebar sentrifugal (dari sentral ke perifer) sehingga bisa ada lesi  baru di ekstremitas, sedang  di badan lesi sudah berkrusta, Lesi  makula eritematosa   menjadi vesikel ,vesikel 

dengan cepat menjadi keruh, menjadi pustul , krusta  mulai  menyembuh. Ciri khas varisela adalah adanya lesi kulit berbagai stadium  di berbagai area tubuh,

Selaput lendir sering terkena,    terutama mulut, bisa juga konjungtiva palpebra, 

 vulva,

Kadang-kadang lesi bisa berbentuk bula atau hemoragik.

Pada pasien anak, erupsi kulit    berbentuk vesikular,  vesikel muncul 1-2 hari sebelum erupsi meluas. Jumlah lesi bermacam ragam, mulai dari beberapa sampai ratusan.   pada pasien  anak  lesi lebih sedikit,   lebih banyak pada pasien bayi (usia <1 tahun), pubertas , pasien dewasa,

 (tekanan darah, frekuensi nadi, suhu)  memberi petunjuk  berat ringannya penyakit,Jangan menggaruk ,Bila mandi, harus hati-hati agar vesikel tidak pecah.

biarkan mengering dan  lepas sendiri.

 Status imun pasien perlu diketahui untuk menentukan apakah obat antivirus 

perlu diberi. Untuk itu perlu diperhatikan  hal yang bisa  menentukan status imun pasien, antara lain: kondisi  imunokompromais (pengobatan dengan  imunosupresan, contohnya kortikosteroid jangka panjang atau sitostatik,  kehamilan, pasien bayi berat badan rendah,keparahan,infeksi HIV/AIDS) akan memicu gejala dan klinik  lebih berat, 

analisa Banding: 

Erupsi obat variseliformis:   tanpa demam, muncul serentak dan tidak 

ditambah pembesaran kelenjar getah bening,

Reaksi vesikular terhadap gigitan serangga:  berkelompok, pola 

penyebaran akral, berwujud urtikaria papular dengan titik di tengahnya,

Hand, foot and mouth disease: pola penyebaran , mukosa lebih  banyak terkena, sel datia berinti banyak tidak ada pada pemeriksaan dengan Tzank test.

Dermatitis kontak, impetigo,skabies impetigenisata, dermatitis herpetiformis, 

Pemeriksaan Penunjang

Deteksi antigen virus dengan PCR untuk masalah penyakit varisela yang berat atau tidak khas,

Enzim hepatik kadang meningkat,

 Pada pemeriksaan darah tepi, jumlah leukosit bisa sedikit meningkat, normal, 

atau sedikit menurun beberapa hari pertama,Jarang diperlukan pada varisela tanpa komplikasi.

 Pada Tzank test ada sel datia berinti banyak, namun tidak khusus dan khas untuk 

varisela, Kultur virus dari cairan vesikel seringkali positif pada 3 hari pertama, namun tidak dilaksanakan karena sulit dan mahal,

pengobatan   

Topikal:  Lesi vesikular: diberi bedak agar vesikel tidak pecah, bisa ditambahkan 

mentol 2% atau antipruritus lain,Vesikel yang sudah pecah/krusta: salep antibiotik,

 Sistemik: 

Asiklovir: dosis pasien bayi/pasien anak 4x10-20 mg/kg (maksimal 800 mg/hari) 

selama 7 hari, pasien dewasa: 5x800 mg/hari selama 7 hari,

Antivirus , diberi pada: pasien anak, pasien dewasa, pasien yang tertular orang serumah,  neonatus dari pasien ibu yang menderita varisela 2 hari sebelum sampai 4 hari  sesudah melahirkan. berdasar CDC, neonatus dari pasien ibu yang menderita  varisela 2-4 hari sebelum melahirkan,  diberi imunoglobulin.

    terutama bila diberi <24 jam sesudah munculnya erupsi kulit,

 Valasiklovir: untuk pasien dewasa 3x1 gram/hari selama 7 hari,

Asiklovir oral bisa diberi pada pasien ibu hamil usia  >20 minggu dengan awitan varisela <24 jam. Pemberian asiklovir sebelum  usia gestasi 20 minggu 

Simtomatik

Antipruritus: antihistamin yang mempunyai efek sedatif, Antipiretik: diberi bila demam, hindari salisilat karena bisa  memicu  sindrom Reye

Vaksinasi: 

 kepada semua pasien sehat yang tidak memperlihatkan adanya  imunitas terhadap varisela, kecuali mereka memiliki kontraindikasi (alergi,  imunodefisiensi parah, kehamilan). Vaksin diberi 2 dosis dengan jarak 4 minggu, 

Varisela pada imunokompromais,

Antivirus diberi sesegera mungkin untuk meringankan gejala dan  mencegah komplikasi. 

jika pasien diperkirakan resisten terhadap asiklovir, bisa diberi foscarnet 40 mg/kg IV per 8 jam hingga lesi sembuh.

Asiklovir 10 mg/kg intravena atau IV drip 3 kali sehari minimal 10 hari, 

Asiklovir 5x800 mg/hari per oral minimal 10 hari

 Valasiklovir 3x1 gram/hari per oral minimal 10 hari1