TRANSPOSISI ARTERI BESAR
transposisi arteri besar yaitu kelainan letak aorta dan arteri pulmonalis,
normalnya , arteri pulmonalis bersambungan dengan ventrikel kanan jantung dan aorta bersambungan dengan ventrikel kiri jantung
namun pada transposisi arteri besar yang terjadi adalah kebalikannya. arteri pulmonalis terletak di ventrikel kiri jantung dan aorta terletak di ventikel kanan jantung ,darah dari seluruh tubuh yang kekurangan oksigen akan mengalir ke dalam aorta dan kembali dialirkan ke seluruh tubuh. sedangkan darah yang berasal dari paru-paru yang mengandung banyak oksigen akan kembali dialirkan ke paru-paru, penyebab kelainan jantung bawaan tidak diketahui,
transposisi arteri besar jarang terjadi sebab kelainan ini merupakan kelainan jantung sianotik yang paling sering ditemukan pada minggu pertama kehidupan seorang bayi,
transposisi arteri besar dikelompokkan ke dalam kelainan jantung sianotik, dimana terjadi pemompaan darah yang kekurangan oksigen ke seluruh tubuh, yang mengakibatkan sesak nafas dan sianosis atau kulit menjadi ungu kebiruan , bayi dengan kelainan ini, sesudah lahir dapat bertahan sebentar sebab adanya lubang diantara atrium kanan dan atrium kiri yang dinamakan foramen ovale, foramen ovale ini normalnya dimiliki bayi saat lahir. dengan adanya lubang ini, maka sejumlah kecil darah yang banyak mengandung oksigen akan mengalir dari atrium kiri ke atrium kanan, lalu ke ventrikel kanan dan ke aorta sehingga mampu memenuhi kebutuhan tubuh akan oksigen sehingga bayi hidup normal,
faktor-faktor prenatal (sebelum bayi lahir) yang mampu memicu munculnya transposisi arteri besar ,antaralain:
ibu yang menderita diabetes,
adanya infeksi virus dan rubella (campak jerman) pada ibu hamil,
pasien bayi kekurangan gizi nutrisi parah selama kehamilan,
diagnosa berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan pemeriksaan dengan stetoskop jika terdengar murmur bunyi jantung tidak normal,
pemeriksaan lanjutan ,antaralain:
pemeriksaan EKG,
pemeriksaan ekokardiogram,
pemeriksaan rontgen dada,
pemeriksaan kateterisasi jantung,
gejala transposisi arteri besar ,antaralain:
pasien bayi tidak makan makan,
pasien bayi memiliki jari tangan atau kaki clubbing seperti tabuh genderang,
pasien bayi memiliki sianosis,
pasien bayi memiliki sesak nafas,
pengobatan transposisi arteri besar yaitu dengan pembedahan, namun
sebelum dilakukan pembedahan para pasien , mungkin akan diberikan prostaglandin agar duktus arteriosus bisa tetap terbuka,
sebelum dilakukan pembedahan para pasien bayi bayi ,dokter melakukan pelebaran foramen ovale dengan selang yang pada ujungnya terpasang balon, agar darah yang mengandung banyak oksigen lebih banyak yang masuk ke aorta, ada 2 jenis pembedahan yang dilakukan untuk memperbaiki transposisi arteri besar,antaralain:
dokter membuat sebuah terowongan diantara atrium. agar darah yang mengandung banyak oksigen dapat mengalir ke ventrikel kanan lalu masuk ke aorta, sedangkan darah yang kekurangan oksigen dapat mengalir ke ventrikel kiri dan masuk ke dalam arteri pulmonalis cara pembedahan ini dinamakan prosedur senning atau prosedur atrial switch atau prosedur venous switch, atau prosedur mustard ,
pada pembedahan arterial switch yaitu aorta dan arteri pulmoner dikembalikan ke posisinya yang normal. aorta disambungkan dengan ventrikel kiri dan arteri pulmonalis disambungkan dengan ventrikel kanan,
arteri koroner yang membawa darah yang mengandung banyak oksigen sebagai sumber energi bagi otot jantung, kembali disambungkan dengan aorta yang baru,
PATENT DUCTUS ARTERIOSUS
Patent Ductus Arteriosus yaitu duktus arteriosus yang tetap terbuka,
Duktus arteriosus yaitu kondisi normal dimana normalnya pembuluh darah yang menyambungkan arteri pulmonalis arteri yang membawa darah ke paru-paru dengan aorta pembuluh arteri besar yang mengangkut darah ke seluruh tubuh ,kelainan patent ductus arteriosus terjadi pada bayi prematur maupun pada bayi cukup umur, dengan gejala ringan, namun dapat semakin berat bila tidak diobati sampai bayi usia 2 tahun,
duktus arteriosus yaitu suatu pembuluh darah yang dilapisi oleh otot ,bila kadar oksigen di dalam darah meningkat segera setelah bayi lahir,maka otot ini akan mengkerut sehingga duktus menutup,
ketika duktus menutup, darah dari jantung bagian kanan hanya mengalir ke paru-paru seperti yang terjadi pada orang dewasa,
pada patent ductus arteriosus duktus tidak menutup atau hanya menutup sebagian. ini karena tidak adanya sensor oksigen yang normal pada otot duktus atau karena kelemahan pada otot duktus,
patent ductus arteriosus disebabkan adanya bayi bayi yang memiliki prematuritas atau sindroma gawat pernafasan,
duktus arteriosus normal memungkinkan darah untuk tidak melewati paru-paru, ini penting karena janin tidak menghirup udara sehingga darah janin janin tidak boleh beredar melewati paru-paru agar mengandung banyak oksigen, janin janin menerima oksigen dan zat nutrisi dari plasenta (ari-ari),
namun ketika lahir, ketika bayi mulai bernafas, duktus arteriosus akan menutup dengan sendirinya karena darah harus mengalir ke paru-paru agar mengandung banyak oksigen penutupan duktus terjadi dalam waktu 48-72 jam,
bila duktus tetap terbuka, darah yang seharusnya mengalir ke seluruh tubuh akan kembali ke paru-paru sehingga memenuhi pembuluh paru-paru,
jumlah darah tambahan yang sampai ke paru-paru tergantung kepada ukuran patent ductus arteriosus ,bila patent ductus arteriosus sangat kecil, maka darah yang melewati patent ductus arteriosus hanya sedikit. pada kondisi ini, anak tidak mengalami gejala apapun sehingga tampak sehat ,
patent ductus arteriosus yang kecil dapat diketahui bila pada pemeriksaan dengan stetoskop terdengar murmur atau suatu bunyi jantung yang terdengar bila darah mengalir melalui lubang yang sempit , semakin kecil lubangnya, maka semakin sedikit darah yang mengalir dan semakin halus bunyi murmur yang terdengar,
bila patent ductus arteriosus memiliki lubang yang besar, maka darah dalam jumlah yang besar akan membanjiri paru-paru. maka pasien anak anak tampak terlihat sakit, dengan gejala antaralain:
pasien anak kesulitan bernafas,
pasien anak denyut jantungnya cepat,
pasien anak tidak selera makan,
pasien anak berat badannya tidak bertambah,
pasien anak berkeringat,
gejala gejala ini menandakan bahwa pasien mengalamj gagal jantung kongestif, yang juga terjadi pada bayi prematur,
anak patent ductus arteriosus yang kecil tidak akan mengalami gagal jantung kongestif, namun tetap bisa mengalami endokarditis,
endokarditis yaitu infeksi pada jantung, infeksi pada katup jantung dan infeksi pada pembuluh darah jantung. infeksi ini dapat berakibat fatal bahkan dapat mengakibatkan kelainan fungsi jantung., stroke bahkan kematian,
diagnosa berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan , jika
pada pemeriksaan dengan stetoskop terdengar murmur maka
pemeriksaan dilanjutkan dengan
pemeriksaan ekokardiogram,
pemeriksaan rontgen dada,
pemeriksaan EKG,
bila bayi bayi yang berusia beberapa minggu ternyata sudah memiliki gagal jantung, maka segera dilakukan pembedahan,
namun bila gejalanya cuma hanya sekedar berupa murmur saja , maka pembedahan biasanya dilakukan pada saat anak berusia 1 tahun,
bila bayi bayi yang berusia beberapa minggu ternyata tidak memiliki gejala, maka pembedahan harus ditunda sampai anak berumur 6 bulan-3 tahun,
beberapa cara untuk mencegah patent ductus arteriosus pada pasien anak,antaralain:
jarang terjadi gagal jantung kongestif pada bayi cukup umur atau anak-anak yang lebih besar, namun jika
pasien bayi berusia dibawah 6 bulan yang memiliki gagal jantung, maka dilakukan pembedahan,
pasien anak yang berumur lebih dari 6 bulan dan tidak memiliki gejala, maka dilakukan operasi penutupan transkateter,
perlu diberikan antibiotik sebelum pasien menjalani perawatan gigi atau prosedur bedah minor untuk mengurangi resiko endokarditis,
bila patent ductus arteriosus telah menutup, melalui pembedahan maupun transkateter, maka 6 bulan sesudah penutupan ini, tidak perlu lagi diberikan antibiotik yang mencegah endokarditis,
pada bayi prematur diberikan indometasin, yang secara tidak langsung dapat merangsang kontraksi pengkerutan otot duktus,
efek samping indometasin yaitu perdarahan internal dan kelainan fungsi ginjal,
jika indometasin tidak efektif atau tidak dapat diberikan maka dilakukan pembedahan. kedua ujung patent ductus arteriosus diikat atau dijahit, kemudian duktus dipotong,
KOARTASIO AORTA
koartasio aorta yaitu penyempitan pada aorta, yang terjadi pada titik dimana aorta tersambung dengan duktus arteriosus dan aorta membelok ke bawah.
aorta yaitu arteri utama pada tubuh manusia, aorta mengedarkan darah yang mengandung banyak oksigen ke seluruh bagian tubuh, kecuali paru-paru,
cabang pertama dari aorta mengalirkan darah ke tubuh bagian atas kepala dan lengan , kemudian darah mengalir ke tubuh bagian bawah perut dan tungkai,
koartasio aorta rentan dialami pasien yang memiliki sindroma turner secara genetik,
koartasio aorta muncul akibat adanya kelainan bawaan pada katup aorta misalnya katup bikuspidalis,
saat usia beberapa hari sampai 2 minggu, sesudah duktus ateriosus menutup, beberapa bayi saat pemeriksaan darah bayi memperlihatkan mengalami peningkatan asam di dalam darah (asidosis metabolik),mengalami gagal jantung. mengalami gangguan pernafasan yang berat, bayi tampak sangat pucat ,
gejala koartasio aorta mungkin baru terlihat pada masa remaja, kadang bisa juga muncul ketika bayi, tergantung kepada berat tahanan terhadap aliran darah,
gejala koartasio aorta ,antaralain:
perdarahan hidung,nyeri tungkai ,pusing,pingsan,kram tungkai pada saat berolah raga berat, tekanan darah tinggi yang terlokalisir hanya pada tubuh bagian atas saja, kaki atau tungkai terasa dingin,lemah,
diagnosa berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik jika:
denyut nadi femoralis sama sekali tidak teraba,
dengan stetoskop terdengar murmur bunyi jantung tidak normal,
ditemukan tanda-tanda gagal jantung kiri terutama pada bayi ,
ditemukan tanda-tanda dari regurgitasi aorta,
tekanan darah tinggi dilengan, dengan perbedaan tekanan signifikan antara lengan dan tungkai,
denyut nadi femoralis (selangkangan) lebih lemah dibandingkan dengan denyut nadi karotis (leher) ,
pemeriksaan pemeriksaan yang dilakukan ,antaralain:
pemeriksaan Rontgen dada,
pemeriksaan EKG jika tampak adanya pembesaran ventrikel kiri,
pemeriksaan Kateterisasi jantung,
pemeriksaan Angiografi koroner,
pemeriksaan CT scan dada,
pemeriksaan MRI dada,
pemeriksaan Ekokardiografi,
pemeriksaan USG Doppler aorta,
pengobatan koartasio aorta dilakukan pada awal masa kanak-kanak untuk mengurangi beban kerja pada ventrikel kiri. pembedahan biasanya dilakukan pada usia 3-5 tahun, bila anak anak memgalami gagal jantung, maka dilakukan pembedahan untuk memperbaiki aorta,diberikan prostaglandin untuk membuka duktus arteriosus dan obat obatan untuk memperkuat jantung ,
kekambuhan koartasio aorta jarang terjadi bila
pembedahan dilakukan pada masa bayi atau masa kanak-kanak,
sampai pasien dewasa sejak dioperasi ,pasien tidak ditemukan perbedaan tekanan darah antara lengan dan tungkai,
bagian aorta yang menyempit dibuang melalui prosedur pembedahan atau kateterisasi balon untuk melebarkan bagian aorta yang menyempit,
bila bagian yang terbuang hanya sedikit, kemudian dibuat anastomisis (penyambungan kembali kedua ujung aorta) atau kedua ujung aorta dijembatani oleh pencangkokan dakron,koartasio kambuhan diatasi dengan pelebaran balon non-bedah atau dengan pencangkokan suatu bahan melalui prosedur kateterisasi
STENOSIS KATUP PULMONER
stenosis katup pulmoner yaitu suatu penyempitan di katup pulmoner,
katup pulmoner yaitu katup pada ventrikel kanan jantung, yang akan membuka untuk mengalirkan darah ke paru-paru,
penyebab stenosis katup pulmoner tidak diketahui namun kebanyakan
stenos pulmoner disebabkan oleh adanya gangguan pembentukan selama perkembangan janin ,
penyempitan dapat terjadi pada di bawah katup pulmoner (pada arteri pulmonalis) atau katup pulmoner ,hal ini bisa terjadi secara berdiri sendiri maupun bersamaan dengan kelainan jantung lainnya, gejalanya bisa ringan atau berat,
bila terjadi penyumbatan yang lebih parah, maka darah yang mengalir ke paru-paru menjadi sangat sedikit. Tekanan di atrium kanan dan ventrikel menjadi meningkat, sehingga mendorong darah biru yang kekurangan oksigen menembus ke dinding diantara atrium kiri dan atrium kanan, kemudian masuk ke dalam ventrikel kiri dan dipompa ke dalam aorta untuk dialirkan ke seluruh tubuh. sehingga pasien bayi bayi tampak biru (sianosis), akibatnya
berat badan tetap dan anak tidak tumbuh,
diagnosa berdasarkan gejala , di pemeriksaan dengan stetoskop jika terdengar murmur ,maka dilakukan pemeriksaan pemeriksaan kateterisasi jantung, pemeriksaan USG doppler,pemeriksaan rontgen dada,
pemeriksaan EKG,pemeriksaan ekokardiogram,
bila terjadi sianosis, maka sebelum dilakukan pembedahan diberikan obat prostaglandin ( alprostadil) agar duktus arteriosus tetap terbuka,
bila terdapat kelainan bentuk katup, maka dilakukan pembedahan untuk kembali membentuk katup pulmoner,
pembedahan yang dilakukan yaitu dengan cara membuat sambungan antara arteri pulmonalis dan aorta atau membuka katup pulmoner maupun keduanya. pembedahan ini memungkinkan darah untuk tidak melewati katup yang menyempit dan mengalir ke dalam paru-paru agar mengandung banyak oksigen,
bila gejalanya sedang sampai berat, katup dapat dibuka dengan cara memasukkan sebuah selang plastik yang pada ujungnya terpasang balon melalui sebuah vena (pembuluh balik) di tungkai,
PENYAKIT JANTUNG KORONER
penyakit arteri koroner atau jantung koroner coronary artery disease yaitu adanya endapan atau ateroma atau plak lemak yang menumpuk di dalam sel yang melapisi dinding suatu arteri koroner yang akhirnya menyumbat aliran darah, endapan lemak terbentuk secara perlahan lahan dan tersebar di percabangan besar dari kedua arteri koroner utama, yang mengelilingi jantung dan menyediakan darah bagi jantung,
aterosklerosis adalah proses pembentukan endapan atau ateroma atau plak lemak ini ,
endapan lemak dapat menonjol ke dalam arteri dan menyebabkan arteri menjadi sempit, bila endapan lemak terus membesar, bagian dari endapan bisa pecah dan masuk ke dalam aliran darah atau bisa terbentuk bekuan darah di permukaan endapan itu,
komplikasi dari arteri koroner yaitu angina dan serangan jantung (infark miokardial),penyebab iskemi miokardial yaitu penyakit arteri koroner,
supaya bisa berkontraksi dan memompa secara normal, otot jantung (miokardium) memerlukan pasokan darah yang mengandung banyak oksigen dari arteri koroner,
bila penyumbatan arteri koroner semakin parah , maka akan terjadi iskemi atau berkurangnya pasokan darah pada otot jantung, yang mengakibatkan kerusakan jantung,
faktor-faktor yang memicu terjadinya penyakit arteri koroner ,antaralain:
terlalu banyak makan makanan berlemak tinggi,
pasien memiliki kolesterol ,
pasien memiliki penyakit arteri koroner,
resiko penyakit arteri koroner meningkat pada pasien yang mengalami peningkatan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL (kolesterol jahat) dalam darah,
bila pasien mengalami peningkatan kadar kolesterol HDL(kolesterol baik), maka resiko terjadinya penyakit arteri koroner akan menurun
menurunkan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL mampu mencegah berkembangnya penyakit arteri koroner,
makanan mempengaruhi kadar kolesterol total maka makanan akan mempengaruhi resiko terjadinya penyakit arteri koroner,
kadang-kadang serangan jantung terjadi tanpa ada tanda-tanda atau gejala yang jelas,
nyeri dada (angina) biasanya hilang dalam beberapa menit sesudah pasien menghentikan aktivitas berat atau stres,
kelelahan ekstrem tanpa tenaga sesak napas. jika jantung tidak dapat memompa cukup darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh ,
bila arteri koroner diblokir, mungkin akan mengalami serangan jantung. gejala serangan jantung yaitu tekanan yang menyesakkan dada , sakit pada bahu atau lengan, berkeringat, mual , sakit punggung atau rahang.
diagnosa dilakukan dengan bertanya tentang riwayat kesehatan , pemeriksaan fisik , pemeriksaan tes darah rutin,
pemeriksaan CT angiogram koroner yaitu di mana pasien menerima pewarna kontras yang disuntikkan secara intravena selama CT scan, ini menghasilkan gambar dari arteri jantung pasien,
pemeriksaan Magnetic Resonance angiogram (MRA). yang digabungkan dengan menyuntikkan zat warna kontras, untuk memeriksa area penyempitan atau penyumbatan ,walaupun tidak sebaik kateterisasi koroner,
pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG) yang akan mencatat sinyal listrik ketika penyakit bergerak melalui jantung , EKG mampu memberikan bukti dari serangan jantung sebelumnya atau perkembangan penyakit jantung
pemeriksaan Holter monitoring yaitu monitor portabel selama 24 jam yang memantau saat pasien menjalani aktivitas normal. Kelainan tertentu mungkin menunjukkan aliran darah tidak normal ,
pemeriksaan koroner kateterisasi yaitu untuk melihat aliran darah melalui jantung pasien , dimana dokter menyuntikkan cairan khusus ke dalam pembuluh darah intravena ( angiogram) cairan disuntikkan ke dalam arteri jantung melalui pipa panjang, tipis, fleksibel (kateter) yang dilewati melalui arteri, ke arteri jantung( kateterisasi jantung) ,pewarna menandai bintik-bintik penyempitan dan penyumbatan pada gambar sinar-x. bila pasien ternyata mempunyai penyumbatan yang memerlukan perawatan, balon dapat didorong melalui kateter dan ditiup untuk meningkatkan aliran darah dalam jantung, sebuah pipa digunakan untuk menjaga arteri melebar terbuka,
pemeriksaan teknologi CT scan. Computerized tomography (CT) , yaitu berkas elektron computerized tomography (EBCT) atau CT angiogram koroner, menggambarkan arteri pasien , EBCT atau ultrafast CT scan mendeteksi kalsium dalam lemak yang sempit arteri koroner. bila banyak kalsium ditemukan maka terjadi penyakit arteri koroner ,
pemeriksaan Echocardiogram yang memanfaatkan gelombang suara untuk menghasilkan citra jantung pasien . Selama menggunakan ekokardiogram, dokter dapat menentukan apakah semua bagian dari dinding jantung berkontribusi dalam memompa jantung atau tidak , area yang bergerak lemah mungkin telah rusak selama serangan jantung atau menerima terlalu sedikit oksigen. Ini menandakan penyakit arteri koroner ,tes stres dilakukan dengan menggunakan ekokardiogram( stres echos)
pemeriksaan tes stres dimana pasien berjalan di atas treadmill atau naik sepeda statis selama menjalani pemeriksaan EKG,
obat untuk merangsang jantung digunakan sebagai pengganti olah raga
pasien melakukan USG sebelum dan setelah olah raga di atas treadmill atau menggunakan obat untuk merangsang jantung selama ekokardiogram.
pemeriksaan tes stres nuklir mampu mengukur aliran darah ke otot jantung anda saat istirahat dan selama stres, jejak jumlah bahan radioaktif seperti talium atau suatu senyawa sestamibi (cardiolite) yang disuntikkan ke dalam aliran darah. kemudian kamera khusus mampu mendeteksi area dalam jantung yang kurang aliran darah,
pengobatan untuk penyakit arteri koroner, antaralain:
obat modifikasi kolesterol. untuk mengurangi jumlah kolesterol dalam darah, mengurangi jumlah low-density lipoprotein (LDL) mengurangi tumpukan pada arteri koroner, obat ini Meningkatkan high-density lipoprotein (HDL), obatnya termasuk sequestrants,statin, niasin, asam empedu fibrates ,
jenis obat , cara kerja obat ,
jenis obat kolestiramin,
nama obat kolestipol,
fungsi penghambat sintesa lipoprotein niasin ,mengikat asam empedu di usus, mengurangi kecepatan pembentukan VLDL
(VLDL merupakan prekursos dari LDL) penghambat koenzim a reduktase,
meningkatkan pembuangan LDL dari aliran darah,
adrenalin, fluvastatin,
lovastatin,
pravastatin,
simvastatin,
atorvastatin,
rosuvastatin,
pitavastatin,
ezetimibe,
menghambat pembentukan kolesterol,
meningkatkan pembuangan LDL dari aliran darah,
derivat asam fibrat,
klofibrat,
fenofibrat,
gemfibrosil,
mungkin meningkatkan pemecahan lemak,
pengobatan cara lainya yaitu:
prosedur operasi bypass arteri koroner. dimana dokter menciptakan sebuah graft untuk membypass arteri koroner yang tersumbat menggunakan pembuluh dari bagian lain dari tubuh , ini memungkinkan darah mengalir di sekitar arteri koroner yang tersumbat atau menyempit.
prosedur angioplasti dan penempatan stent (revaskularisasi koroner perkutan) yaitu menyisipkan tabung panjang, tipis (kateter) ke dalam bagian yang menyempit dari arteri , sebuah kawat dengan balon kempis melewati kateter ke area yang menyempit. balon ini kemudian dipompa, menekan dinding arteri , sebuah tabung mesh (stent) ditempatkan di arteri untuk menjaga arteri terbuka. beberapa stent perlahan melepas obat untuk membantu menjaga arteri terbuka,
obat obatan penghambat angiotensin-converting enzyme (ACE) untuk menurunkan tekanan darah , mencegah parahnya penyakit arteri koroner. contoh obat seperti lisinopril, aliskiren,, captopril, enalapril, ramipril,
obat obatan calcium channel blocker mampu melemaskan otot-otot yang mengelilingi arteri koroner pasien ,obat ini yang menyebabkan pembuluh darah terbuka, meningkatkan aliran darah ke jantung . merendahkan tekanan darah tinggi contoh obat seperti verapamil, nifedipine, amlodipine, clevidipine, felodipine, diltiazem,
obat obatan acetylsalicylic acid yaitu meminum aspirin atau pengencer darah untuk mengurangi darah yang membeku, mencegah penyumbatan arteri koroner ,bila pernah mengalami serangan jantung, aspirin akan mencegah serangan di masa depan. jika aspirin tidak efektif, maka pasien memiliki kelainan pendarahan karena menggunakan obat pengencer darah lain,
obat obatan beta bloker memperlambat denyut jantung dan menurunkan tekanan darah, yang menurunkan permintaan oksigen jantung , contoh obatnya yaitu bisoprol,nitrogliserin,atenolol, metoprolol, propranolol, nebivolol, esmolol, labetalol, carvedilol,
obat obatan nitrogliserin tablet pil semprotan dan koyo mampu mengatasi nyeri dada dengan cara membuka arteri koroner pasien ,
