SINDROM KORONER AKUT TANPA ELEVASI ST SEGMEN UNSTABLE
ANGINA PECTORIS (NSTEMI)
yaitu sindroma klinik yang dipicu oleh oklusi parsial / emboli distal arteri koroner,tanpa elevasi segmen ST pada gambaran EKG.
-gejala ,antaralain:
Nyeri dada substernal, Lama lebih dari 20 menit,Keringat dingin, Dapat disertai penjalaran kelengan kiri, punggung,
rahang dan ulu hati,sebagai pemicu yaitu: kencing manis, kolesterol, darah tinggi, keturunan,
- Pemeriksaan Fisik,antaralain:
Umumnya dalam batas normal, kecuali ada komplikasi dan / komorbiditi
-syarat pemeriksaan,antaralain:
-- Memenuhi syarat gejala
--Pemeriksaan EKG:
Tidak ada elevasi segmen ST
Ada perubahan segmen ST / gelombang T
-- ada peningkatan abnormal enzim CKMB
dan/Troponin
-pemeriksaan Kerja ,antaralain:
Sindrom Koroner Akut ( SKA) tanpa elevasi segmen ST.
-pemeriksaan Banding,antaralain:
Gagal jantung,Stroke,
-Pemeriksaan Penunjang,antaralain:
EKG,Laboratorium: Hb, Ht,Leko, Trombo, Natrium, Kalium, Ureum, Kreatinin, Gula darah sewaktu, SGOT, SGPT, CK-MB, dan hs Troponin / Troponin Rontgen Thoraks AP
, Ekokardiografi,
-Terapi ,antaralain:
A. tahap Akut di UGD
,antaralain:
---Bed rest total,
--- Oksigen 2-4L/menit
,--- Pemasangan IV FD
,---Obat-obatan ,antaralain:
obat Nitrat sublingual 5mg, dapat diulang sampai tiga kali jika masih ada keluhan,
dilanjutkan Nitrat iv jika keluhan persisten
obat Morfin 2-4 mg iv jika masih nyeri dada
,obat Aspilet 160mg kunyah, obat Clopidogrel (untuk usia <75 tahun dan tidak
rutin mengkonsumsi clopidogrel) berikan 300 mg / Ticagrelor 180mg,
--- pengawasan jantung
--- Stratifikasi risiko di IGD untuk menentukan strategi invasif.
jika Pasien risiko sangat tinggi sebaiknya
dikerjakan PCI dalam 2 jam dengan
mempertimbangkan ketersediaan tenaga dan fasilitas cathlab. syarat risiko sangat tinggi jika ada salah satu syarat ,antaralain:
Hemodinamik tidak stabil,Angina berulang
, Syok kardiogenik,Aritmia malignant (VT, VF,TAVB),jika Pasien dengan peningkatan enzim jantung namun tanpa syarat risiko sangat tinggi di atas, dirawat selama 5 hari dan dapat dilakukan PCI saat / setelah pulang dari rumah sakit dengan mempertimbangkan kondisi klinis dan ketersediaan tenaga dan fasilitas cathlab.
- Pasien tanpa perubahan EKG dan kenaikan enzim, dilakukan iskemik stress test:
Treadmil ltest, Echocardiografi Stress test,
Stress test perfusion scanning / MRI.
jika skemik stress test negatif, boleh
dipulangkan.
B. tahap Perawatan Intensif di CVC 2 hari :
--- Obat-obatan:
Simvastatin 1x20-40mg / Atorvastatin
1x20-40mg / rosuvastatin 1 x 20 mg jika
kadar LDL di atas target , obat Aspilet 1x80-160 mg, obat Clopidogrel 1x75mg / Ticagrelor 2x90mg,, obat Bisoprolol 1x5-10mg jika fungsi ginjal bagus,
/ Carvedilol 2x 12,5 mg jika fungsi ginjal
menurun, dosis dapat di uptitrasi; diberikan
jika tidak ada kontra indikasi obat Ramipril1 x 10 mg / Lisinopril 1x 10,
obat Captopril 3x25mg / jika LV fungsi
menurun EF <50% dan diberikan jika tidak ada kontra indikasi
Jika intoleran dengan golongan ACE-I dapat diberikan obat golongan ARB: obat Candesartan 1 x 16, Valsartan 2x80 mg
Obat pencahar 2xIC (7) Diazepam 2x5 mg
Heparinisasi dengan:
UF heparin bolus 60 Unit/kilogram berat badan, maksimal 4000 Unit, dilanjutkan dengan dosis rumatan , 12 unit/kilogram berat badan maksimal 1000 Unit/jam atau
obat Enoxaparin 2x60 mg SC (sebelumnya dibolus 30mg iv di UGD) / Fondaparinux 1x2,5 mg SC.
---pengawasan kardiak
---Puasa 6 jam
---Diet jantung I 25-35 kkal/kilogram berat badan/24jam
---Totalcairan 25-35 cc/kilogram berat badan/24jam
--- Pemeriksaan profil lipid (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserid) dan asam urat,
C.tahap perawatan biasa
--- Sama dengan langkah B .tahap Perawatan Intensif di CVC 2 hari secara lengkap ,
---Stratifikasi Risiko untuk prognostic sesuai skala prioritas pasien (pilih salah satu) :
Treadmill test, Echocardiografi Stress test,
Stress test perfusion scanning / MRI
--- Rehabilitasi dan Prevensi sekunder
-- nasihat,antaralain:
obat-obatan,gizi , pola makan sehat
,faktor risiko, cara gaya hidup sehat,
-- Indikator Medis 80% Pasien dengan NSTEMI mendapat heparinisasi dan dual antiplatelet.
ANGINA PEKTORIS
yaitu sindroma klinik yang dipicu oleh ketidak-seimbangan antara kebutuhan dan suplai aliran arteri koroner. Klasifikasi derajat angina sesuai Canadian Cardiovascular Society (CCS)
antaralain:
CCS Kelas 1: Keluhan angina terjadi saat aktifitas berat yang lama
CCS Kelas 2: Keluhan angina terjadi saat aktifitas yang lebih berat dari aktifitas sehari-hari
CCS Kelas 3: Keluhan angina terjadi saat aktifitas sehari-hari
CCS Kelas 4: Keluhan angina terjadi saat istirahat
-gejala ,antaralain:
Nyeri dada, Substernal saat aktifitas, Dapat menjalar ke lengan kiri, punggung, rahang, dan ulu hati, faktor pemicu,antaralain:
kencing manis, kolesterol, darah tinggi, dan
keturunan,
-Pemeriksaan Fisik : dalam batas normal, kecuali ada komplikasi dan / komorbiditi,
-syarat pemeriksaan ,antaralain: Memenuhi syarat gejala.
-pemeriksaan Kerja ,antaralain:
Angina Pektoris Stabil (APS), angina prinzmetal.
-pemeriksaan Banding , antaralain :
GERD, pleuritic pain, nyeri tulang, nyeri otot.
- Pemeriksaan Penunjang,antaralain:
--Angina Pectoris CCS3-4 (simptomatik) /
riwayat infark miokard lama :
Memerlukan pemeriksaan angiografi koroner
perkutan. Pemeriksaan Angiografi koroner dapat
dikerjakan pada pasien usia >40 tahun yang akan
menjalani prosedur bedah jantung
-- Angina Pectoris CCS1-2:
Dilakukan pemeriksaan ischemic stress test
antaralain Treadmill test, / Echocardiografi
Stress test, / Stress test perfusion scanning
/ MRI. MSCT dilakukan sebagai alternatif
pemeriksaan penunjang lain.
-Terapi ,antaralain:
--PCI / CABG:
Intervensi koroner perkutan (PCI) / CABG
elektif dilakukan jika ditemukan bukti iskemik
dari pemeriksaan penunjang di atas disertai
lesi yang menonjol berdasarkan pemeriksaan
angiografi koroner.
syarat lesi yang menonjol : LM stenosis 50%, LAD
stenosis di osteal/proksimal >50%, LAD
stenosis di mid-distal > 70%, LCx stenosis >
70%, dan RCA stenosis >70%.
Pada lesi-lesi non yang menonjol yang ditemukan
bukti ada iskemia yang luas memerlukan
pemeriksaan memakai FFR (flow fraction
ration). Nilai FFR < 0,8 menunjukkan lesi
yang menonjol. Pada tempat yang tidak memiliki
fasilitas FFR maka pemeriksaan iskemik
stress test dapat membantu apakah lesi
sebagai pemicu iskemik.
Indikasi CABG : Lesi multiple stenosis (> 2
pembuluh koroner) dengan / tanpa diabetes mellitus. Pada kasus-kasus multivessel disease
dimana CABG mempunyai risiko tinggi (Fraksi
ejeksi rendah, usia >75 tahun / pembuluh
distal kurang baik untuk grafting) maka dapat
dilakukan PCI selektif dan bertahap (selective
and Stagging PCI) dengan mempertimbangkan kondisi klinis pasien, lama radiasi, jumlah
zat kontras dan lama tindakan.
PCI lanjutan dapat dikerjakan dalam
waktu 1-3 bulan kemudian jika kondisi klinis
stabil.
PCI lanjutan harus dipercepat jika ada
keluhan bermakna (simptomatik).
--Medikamentosa:
obat Aspilet1x80-160mg
obat Simvastatin1x20-40 mg / Atorvastatin 1x
20-40 mg / Rosuvastatin1x10-20mg
obat Betabloker: Bisoprolol 1x5-10 mg/ Carvedilol
2x25 mg/
atau Metoprolol 2x50mg, Ivabradine 2x5mg
jika pasien intoleran dengan beta bloker
Isosorbid dinitrat 3x 5-20mg / Isosorbid
mononitrat 2x 20mg
-nasihat ,antaralain:
gaya hidup sehat,obat-obatan,gizi dan pola makan
dan faktor risiko,
-Indikator Medis 80% pasien dengan angina pectoris stabil dilakukan
pemeriksaan Stress Test / angiografi koroner.
PENYAKIT JANTUNG KORONER
Pasien dengan resiko tinggi penyakit jantung koroner menurut skor risiko Framingham salah satu faktor resiko mayor penyakit jantung koroner antara lain:
diabetes, hipertensi, dislipidemia, menopause,
perokok, laki-laki usia >40 tahun, dan factor keturunan
penyakit jantung koroner.
gejala : ada salah satu risiko mayor.
Pemeriksaan Fisik :Dalam batas normal kecuali disertai komplikasi dan
/ komorbid.
syarat pemeriksaan :
- pemeriksaan Kerja Equivalent CAD / Penyakit Jantung Koroner Asimptomatik
- pemeriksaan Banding -
-Pemeriksaan Penunjang,antaralain:
--Pemeriksaan imaging (jika exercise test tidak memungkinan)
Echocardiography stress test
Stress test perfusion scanning
MSCT (Multislice CT scan)
--Exercise stress test (jika memungkinkan dan EKG dapat di interpretasi).
Memenuhi syarat gejala,
Resiko tinggi lebih dari 10% mortalitas dalam 10 tahun menurut skor risiko Framingham,
-Terapi
-- Medikamentosa, prevensi primer
Aspilet 1 x 80
Simvastatin 1x20 mg/Atorvastatin 1x20mg /
Rosuvastatin1x10 mg
Terapi sesuai dengan faktor risiko yang
didapatkan.
--Non Medikamentosa antaralain:
Diet sehat jantung, Olah raga berenang lari
, Berhenti merokok,
- nasihat :
nasihat faktor risiko,gizi dan pola makan teratur,nasihat gaya hidup sehat,nasihat obat-obatan,
- Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam,
Ad fungsionam : dubia ad bonam,
-Indikator Medis 80% pasien asimptomatik risiko tinggi pasien jantung koroner dilakukan
ischemic stress test,
SINDROM KORONER AKUT DENGAN ELEVASI ST SEGMEN (STEMI)
yaitu kejadian oklusi mendadak di arteri koroner
epikardial dengan gambaran EKG elevasi segmen ST,
- gejala ,antaralain:
Nyeri dada: Substernal, Lama > 20 menit
,Disertai keringat dingin,Dapat menjalar ke rahang,
ulu hati, lengan kiri, punggung, faktor risiko dipicu oleh: kencing manis, kolesterol, darah tinggi, keturunan,
- Pemeriksaan Fisik,antaralain:
Secara umum dalam batas normal kecuali disertai
komplikasi dan / komorbiditi,
- syarat pemeriksaan,antaralain:
a. Memenuhi syarat gejala,
b.EKG :
Elevasi segmen ST> 1 mm di minimal dua lead
yang berdekatan, dan ada evolusi pada EKG 1 jam kemudian,
- pemeriksaan Kerja Sindrom Koroner Akut Dengan Elevasi Segmen ST
- pemeriksaanBanding,antaralain:
Early repolarisasi, Pacemaker,LBBB lama
Angina prinzmetal,LV aneurisma,Perikarditis
, Brugada,
- Pemeriksaan Penunjang,antaralain:
pemeriksaan EKG,pemeriksaan Rontgen Thoraks AP pemeriksaan Ekokardiografi,
pemeriksaan Laboratorium: Hb, Ht, Leko, Trombo, Natrium, Kalium,Ureum, Kreatinin, Gula darah sewaktu, SGOT, SGPT, CK-MB, hsTroponin
-Terapi ,antaralain:
A. tahap Akut di UGD
,antaralain:
---Bed rest total
---Oksigen 2-4 liter/menit
--- Pemasangan IVFD
--- Obat-obatan :
obat Aspilet 160mg kunyah
obat Clopidogrel (untuk usia<75 tahun dan tidak
rutin mengkonsumsi clopidogrel) berikan 300
mg jika pasien mendapat terapi fibrinolitik /
Clopidogrel 600mg / Ticagrelor1 80mg jika
pasien mendapat primary PCI Atorvastatin 40mg
Nitrat sublingual 5mg, dapat diulang sampai 3 kali jika masih ada keluhan, dan dilanjutkan dengan nitrat iv jika keluhanpersisten Morfin 2-4 mg iv jika masih nyeri dada
--- pengawasan jantung
---Jika onset < 12jam maka Fibrinolitik (di IGD) /
Primary PCI (di Cathlab) jika fasilitas dan SDM
di cathlab siap melakukan dalam 2 jam
B. tahap Perawatan Intensif di CVC selama 2 hari ,antaralain:
---Obat-obatan
obat Simvastatin 1x20 / Atorvastatin 1x20 mg
/ 1x40 mg jika kadar LDL di atas target
obat Aspilet 1 x 80mg ,obat Clopidogrel 1 x 75 mg / Ticagrelor 2 x 90mg,
obat Bisoprolol 1x1.25 mg jika fungsi ginjal bagus,
obat Carvedilol 2x3,125 mg jika fungsi ginjal
menurun, dosis dapat di uptitrasi; diberikan
jika tidak ada kontra indikasi
obat Ramipril 1 x 2,5 mg jika ada infark anterior
/ LV fungsi menurun EF <50%; diberikan
jika tidak ada kontra indikasi
Jika intoleran dengan golongan ACE-I dapat
diberikan obat golongan ARB: Candesartan 1 x
16 mg, Valsartan 2x80mg
Obat pencahar 2 x 1 sendok makan,
obat Diazepam2 x 5 mg,
Jika tidak dilakukan primary PCI diberikan
obat heparinisasi dengan obat UF heparin bolus 60 Unit/kilogram berat badan, maksimal
4000 Unit, dilanjutkan dengan dosis
rumatan 12 Unit/kilogram berat badan maksimal 1000 Unit/jam / obat Enoxaparin 2 x 60mg (sebelumnya dibolus 30mg iv) / obat Fondaparinux 1 x 2,5 mg
--- pengawasan kardiak
---Puasa 6 jam
---Diet Jantung I1800 kkal/24 jam
--- Total cairan 1800 cc/24 jam
--- Laboratorium: profil lipid (kolesterol total, HDL,
LDL, trigliserid) dan asam urat.
C.tahap perawatan biasa,antaralain:
---Sama dengan langkah B.
tahap Perawatan Intensif di CVC selama 2 hari,
---Stratifikasi Risiko untuk prognostik sesuai skala
prioritas pasien (pilih salah satu) : 6 minutes walk
test, Stress test perfusion scanning / MRI,Treadmill test, Echocardiografi Stress test,
--- Rehabilitasi dan Prevensi sekunder
-nasihat ,antaralain:
gaya hidup sehat,faktor risiko, gizi dan pola makan
,obat-obatan.
-Indikator Medis 80% Pasien dengan elevasi segmen ST kurang dari 12 jam dilakukan reperfusi primer (PCI/ Fibrinolitik).
INFARK MIOKARD PERIOPERATIF
yaitu infark miokard akut yang terjadi perioperatif
bedah pintas koroner
- gejala : Pasien pasca bedah pintas koroner / coronary artery by pass graft (CABG)
- Pemeriksaan Fisik,antaralain;
Umumnya dalam batas normal kecuali disertai
komplikasi dan / komorbiditi
-syarat pemeriksaan ,antaralain:
Memenuhi tiga dari syarat dibawah ini,antaralain:
Perubahan EKG new Q wave / new BBB,
Hemodinamik tidak stabil dengan pemicu lain
sudah disingkirkan,
Aritmia maligna dengan pemicu lain sudah
disingkirkan,
CK/CKMBrasio >10% ,
MB di atas 5x baseline,
hsTroponinTdi atas 30% baseline,
Echocardiografi: new regional wall movement
abnormality (RWMA),
Asidosis tidak terkoreksi dengan pemicu lain
sudah disingkirkan,
-pemeriksaan Kerja,antaralain:
Infark Miokard Perioperatif
- pemeriksaanBanding,antaralain:
Anaesthesia induce ischemia,Perikarditis
- PemeriksaanPenunjang,antaralain:
Angiografikoroner, EKG,Laboratorium, Ekokardiografi,
- Terapi ,antaralain:
Metoprolol 2x50mg,Captopril3 x50mg,
Intervensi koroner non bedah sesuai dengan
protokol early PCI (48 jam setelah onset), sesuai
dengan indikasi.Heparinisasi dengan target 1,5 – 2 x APTT , Aspilet 1 x 100 - 160 mg,
Simvastatin 1 x20mg,
Bisoprolol 1x5mg / Carvedilol 2x25 mg /
- nasihat antaralain:
tentang keluarga mengenai risiko / komplikasi
prosedur CABG pra-tindakan,
-Indikator Medis 80% pasien dugaan infark miokard perioperatif dilakukan angiografi koroner
SYOK KARDIOGENIK
yaitu sindrom klinik akibat gagal perfusi yang
dipicu oleh gangguan fungsi jantung; ditandai
dengan nadi lemah, penurunan tekanan rerata arteri (MAP) <65 mmHg, peningkatan LVEDP ( >18 mmHg), dan penurunan curah jantung (CO <3,2 L/menit).
Syok kardiogenik dapat dipicu oleh sindrom koroner akut dan komplikasi mekanik yang dimunculkannya (seperti ruptur chordae, rupture septum interventrikular (IVS), dan rupturdinding ventrikel), kelainan katup jantung, dan gagal jantung yang berat pada gangguan miokard lainnya.
-gejala ,antaralain:
Penurunan diuresis, Dapat disertai keringat dingin
, Nadi lemah, Gangguan kesadaran mulai dari kondisi ringan hingga berat,
-Pemeriksaan Fisik,antaralain:
ada ciri-ciri peningkatan preload seperti
JVP meningkat / ada ronki basah di basal
,Profil hemodinamik basah dingin (wetand cold),
ada ciri-ciri hipoperfusi seperti (perabaan
kulit ekstremitas dingin, takikardi, nadi lemah,
hipotensi, bising usus berkurang, oliguria),
- syarat pemeriksaan,antaralain:
TAPSE <1,5 berdasarkan pemeriksaan echocardiografi,
Diuresis <0,5 CC/kilogram berat badan/jam
, pemeriksaan Kerja Syok Kardiogenik (ICD 10: I 50.1), Memenuhi syarat gejala
,CO < 3,2 L/menit/ CI <2,2L/menit/m2
,SVR meningkat pada tahap awal, normal /
menurun pada kondisi lanjut,Preload cukup / meningkat,
-pemeriksaan Banding,antaralain:
Syok Obstruktif, Syok Hipovolemik, Syok Distributif,
- PemeriksaanPenunjang,antaralain:
Hemodinamik pengawasan invasive / non invasif
,EKG,Ekokardiografi, Pemeriksaan analisa gas darah / laktat,
-Terapi tahap Akut di UGD / ICVCU
,antaralain:
Bedrest total,
Lakukan resusitasi jantung jika terjadi cardiac arrest ,Sedasi dengan midazolam, propofol / morfin
,Oksigen dukungan (NRM / CPAP, intubasi jika terjadi gagal napas),Pemasangan IVFD,
Jika terjadi gangguan irama seperti taki/bradiaritmia atasi segera dengan pemberian preparat anti-arimia / pemasangan pacu jantung, over drive / kardioversi
, pengawasan invasive / non invasif untuk
mengetahui status preload, SVR dan curah jantung
(CO), Jika preload rendah maka diberikan fluid challenge 1-4 cc/kilogram berat badan/10 menit hingga dipastikan preload
cukup , Jika CO rendah dengan SVR tinggi namun MAP masih <70 mmHg maka diberikan preparat
inotropiknon vasodilator (dobutamin) / inodilator
(milrinon). Pemasangan IABP harus direkomendasikan pada pasien syok dengan sindrom koroner akut, Jika CO tinggi dengan SVR rendah maka diberikan
preparat vasopressor seperti noradrenalin /
adrenalin / dopamine,
obat Dopamindosis rendah dapat diberikan pada kondisi oliguria, Pada syok kardiogenik yang refrakter pertimbangkan
pemasangan IABP, ECMO / LVAD sebagai bridging
terapi definitif, Terapi definitif seperti PCI, operasi penggantian katup, BMV (pada MS), urgent CABG harus segera dilakukan, / transplantasi jantung jika memungkinkan, Semua pasien syok kardiogenik harus dirawat di ruang CVCU.
- nasihat ,antaralain:
nasihat gaya hidupsehat gizi dan pola makan
,faktor risiko, obat-obatan,
-Prognosis Mortalitas 55-65 %,
-Indikator Medis 80% pasien syok kardiogenik mendapat preparat inotropik / vasoaktif
80% pasien syok kardiogenik dilakukan pengawasan hemodinamik.
ANGIOGRAFI KORONER PERKUTAN (Coronary angiography)
yaitu prosedur pemeriksaan invasif non bedah dengan memakai kateter secara perkutan (akses radial / femoral)
-Indikasinya ,antaralain:
iskemik stress test menunjukkan hasil positif
,pemeriksaan sebelum operasi kardiak,
angina pektoris / infark lama (lihat bab angina
pektoris),perioperatif pemeriksaan pada operasi non kardiak,
- Kontra Indikasinya ,antaralain:
Thrombosis,Perdarahan ,Stroke , Anafilaktik,
-Persiapan ,antaralain:
-- Persiapan alat dan bahan steril :
1 set linen steril, 3 baju steril, 1 set minor surgery,
antiseptik, alkohol, kasa steril, 1 buah spuit 2,5 cc, 2 buah spuit 5 cc, 1 buah spuit 10 cc, 1 buah spuit 20 cc, 1 buah blood set, 1 selang extension, zat
kontras, Ringer Laktat 500 cc 1botol.
-- Persiapan set kateterisasi:
Sheath Femoral/radial 5-6F, J wire 0,32-0,38’,
pemeriksaan kateter 5- 6F.
--Persiapan Pasien :
Cukur rambut regio inguinal dan radial
Pasien dengan penurunan fungsi ginjal
diperhatikan jumlah kontras. Kontras maksimal
yang dapat dipakai untuk mencegah CIN = (4
x BB) / kadar serum creatinin. Rehidrasi dengan
NaCL 0,9% 1-2 cc/kg/jam selama 6 jam
sebelum dan sesudah tindakan
--Persiapan Mesin
Mesin Cathlab monoplane / bi plane
Alat DC shock disamping meja cathlab
-- Persiapan obat:
obat Lidokain 2% 2 cc untuk akses radial dan 10 cc
untuk akses femoral.
obat NTG 200-400 mcg dan Heparin 2500-5000 IU Intra arterial pada akses radial
-persiapan Tenaga kerja ,antaralain:
1 orang radiografer / Sikor,1 orang instrumen
,Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah (SpJP)
, 1 orang scrub,
- Prosedur tindakan ,antaralain:
pertama : Dilakukan sepsis dan asepsis regio femoralis / radialis dextra
kedua : Femoral akses: Anestesi lokal dengan injeksi Lidokain 2% 10cc di area pungsi, dilanjutkan dengan pungsi arteri femoralis komunis dengan jarum 12 G dengan metode seldinger teknik,
selanjutnya dimasukkan sheath 6-8F menuju arteri
femoralis komunis.
ketiga :Radial akses: Anestesi lokal dengan Setelah injeksi Lidokain 2% 2cc di area pungsi, dilakukan pungsi arteri radialis kanan dengan dengan metode seldinger/modified teknik, selanjutnya dimasukkan
sheath 6F menuju arteri radialis kanan.
keempat : Dilakukan kanulasi pemeriksaan kateter ke koroner kanan / kiri
kelima : Injeksi kontras 3-5 cc perdetik, selama 1 detik dengan 3 sampai 5 proyeksi
keenam : Visualisasi proyeksi koroner :
--LAO 20- CRA 15-20 Visualisasi diagonal LAD
dan RCA
-- CRA 15-20 frontal Visualisasi LAD dan distal
RCA
-- RAO 30-CRA 30 Visualisasi septal LAD,
-- RAO 20 – CAU 20 Visualisasi pangkal LAD,
LCx
-- LAO 20-40- CAU 20-30 Visualisasi LM dan
bifurkasio
ketujuh : Evaluasi kontras akhir dan dilaporkan
kedelapan : Tindakan selesai, pasien dirawat di CVCU
-indikator Medis LAD dan RCA tervisualisasi dengan minimal 3 proyeksi
INTERVENSI KORONER PERKUTAN (Percutaneous Coronary Intervention)
yaitu prosedur intervensi non bedah dengan memakai kateter untuk melebarkan / membuka pembuluh koroner yang menyempit dengan balon / stent. penyempitan pembuluh koroner ini dipicu oleh proses trombosis / aterosklerosis ,
- Indikasinya ,antaralain:
STEMI akut onset < 12 jam (dinamakan PCI primer),Non STEMI akut highrisk (dinamakan early PCI), Penyakit jantung koroner (stenosis arteri koroner bermakna) Lihat angina pektoris,
-Kontra Indikasinya, antaralain:
Thrombosis,Pericard efusi, Perdarahan
,Stroke ,Anafilaktik,
- pemeriksaan Kerja,antaralain:
Sindroma koroner akut dan
Penyakit jantung koroner (angina pectoris with significant coronary artery disease)
- Persiapannya,antaralain:
--Persiapan Pasien ,antaralain:
Pasien bed rest / posisi semi fowler
Cukur rambut regio inguinal dan radial
Pasien dengan penurunan fungsi ginjal
diperhatikan jumlah kontras. Kontras maksimal yang dapat dipakai untuk mencegah CIN = (4 x BB)/kadar serum creatinin. Rehidrasi dengan NaCL 0,9% 1-2 cc/kg/jam selama 6 jam sebelum dan sesudah PCI. Pastikan telah mendapat dosis clopidogrel / ticagleror optimal. Pada kondisi akut dapat diberikan Clopidogrel dosis 600 mg / Ticagleror 180 mg tablet. Kondisi kadar gula darah terkendali dengan target GD 140-180 mg/dl. Kendali GD dapat dikendalikan dengan drip insulin kontinu pada tindakan PCI risiko tinggi.
-- Persiapan Mesin
,antaralain:
Mesin Cathlab monoplane / bi plane
Alat DC shock disamping meja cathlab
-- Persiapan obat ,antaralain:
obat NTG diberikan 300-400 mcg intra arterial pada akses radial,
obat Heparin IV pre tindakan 70-100 IU/kilogram berat badan (target ACT >200 sec) tanpa GP IIb IIIa / 50-70 IU/kilogram berat badan dengan GP IIb IIIa.
-Persiapan alat dan bahan steril :
1 set linen steril, 3 baju steril, 1 set minor surgery, antiseptik, alkohol, kasa steril, 1 buah spuit 2,5 cc, 2 buah spuit 5 cc, 2 buah spuit 10cc, 1 buah spuit 20 cc, 2 buah blood set, manifold, Y connector, 2 selang extension, zat kontras, Ringer Lactat 500cc 2 botol.
- persiapan Tenaga ,antaralain:
1 orang radiografer / Sikor
Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah (SpJP) intervensi,1 orang scrub, 1 orang instrumen ,
- Persiapan set PCI,antaralain:
Sheath Femoral/radial 6-8 F, J wire 0,32-0,38, Guiding Cath 6-7 F (JL/JR/AL/XB/BL/IL), introducer, wire 0.014”, trokar, thrombuster 6F, ballon, Stent, indeflator
-Prosedur pelaksanaanya ,yaitu:
pertama :Dilakukan sepsis dan asepsis regio femoralis / radialis dextra
kedua :Femoral akses: Anestesi lokal dengan injeksi Lidokain 2% 10cc di area pungsi, dilanjutkan dengan pungsi arteri femoralis komunis dengan jarum 12 G dengan metode seldinger teknik, selanjutnya dimasukkan sheath 6-8F menuju arteri femoralis komunis.
ketiga : Radial akses:Anestesi lokal dengan Setelah injeksi Lidokain 2% 2cc di area pungsi, dilakukan pungsi arteri radialis kanan dengan dengan metode seldinger/modified teknik, selanjutnya dimasukkan
sheath 6F menuju arteri radialis kanan.
keempat : Dilakukan kanulasi guiding kateter ke koroner kanan / kiri (sesuai lesi target) dengan bantuan wire 0,32”-0,38”, dilanjutkan wiring menembus / melewati lesi sasaran ke dista
kelima :Injeksi kontras membantu visualisasi koroner
keenam : Visualisasi koroner :
- LAO 20- CRA 15-20 Visualisasi diagonal LAD dan RCA
- CRA 15-20 frontal Visualisasi LAD dan distal RCA
- RAO 30-CRA 30 Visualisasi septal LAD
- RAO 20 – CAU 20 Visualisasi pangkal LAD, LCx
- LAO 20-40- CAU 20-30 Visualisasi LM dan bifurkasio
ketujuh : Dilakukan preparasi lesi melalui predilatasi dengan abalon compliance yang dikembangkan dengan tekanan bertahap.
kedelapan: Pada kondisi thrombus aktif dapat dilakukan aspirasi trombus dengan memakai kateter aspirasi 6F hingga terlihat berkurang / menghilangnya bekuan thrombus / ada perbaikan flow (perbaikan TIMI).
kesemjikan :Implantasi stenting sesuai ukuran lesi
kesepuluh :Evaluasi kontras akhir
kesebelas : Tindakan selesai, pasien dirawat di Intermediate / ICVCU,
keduabelas: Tindakan elektif dengan hemodinamik stabil dapat dirawat di ruang biasa.
ketigabelas :Off sheath arteri femoralis di lakukan 6 jam pasca tindakan dengan mempertimbangkan target ACT < 120 sec.
- Tingkat Evidens A (2 RCT)
-Indikator Medis Khusus STEMI akut: Door to balloon time < 120 menit
KARDIOMIOPATI DILATASI (DILATED CARDIOMYOPATHY)
yaitu dilatasi dan gangguan fungsi kontraksi ventrikel kiri / kedua ventrikel,
-gejala ,antaralain:
Sesaknafas, lekas lelah / rasa lemah,
-Pemeriksaan Fisik,antaralain:
Pembesaran jantung,Hepatomegali,Ascites
,Edema tungkai, Orthopnoe,S3/S4 gallop
,Murmur regurgitasi (terutama mitral),
-syarat pemeriksaan antaralain:
Ekokardiografi: dilatasi ruang-ruang jantung,
penurunan fungsi sistolik dan atau diastolik,
regurgitasi katup karena dilatasi annulus.
Bukan dipicu oleh hipertensi, atau PJK.
Keluhan lekas lelah, sesak nafas dan rasa lemah
,Pemeriksaan fisik: orthopnoe, JVP meningkat,
gallop S3 / S4, murmur regurgitasi, ascites,
hepatomegali, edema tungkai
,Foto Rontgen dada: kardiomegali, dilatasi arteri
pulmonal, EKG: sinus takikardia, aritmia atrium/ ventrikel, dilatasi ventrikel & atrium
- pemeriksaan Kerja,antaralain:
Dilated cardiomyopathy/ Kardiomiopati dilatasi,
-pemeriksaan Banding,antaralain:
Ischemic cardiomyopathy,Hypertensive heart disease,Miokarditis,
-PemeriksaanPenunjang,antaralain:
Biopsimiokard, sesuai keperluan/ prioritas pasien
,Foto polos dada,Elektrokardiografi/EKG
,Echocardografi, Angiografi koroner,
-Terapi ,antaralain:
--Beta-blocker: Bisoprolol mulai dari 1 x 1,25 mg,
atau Carvedilol mulai dari 2x 3,125 mg, atau
Metoprolol mulai dari 2x25mg
--Diuretik: Furosemid 1 x 20-80mg (jika masih ada
tanda kongesti) Spironolakton mulai dari 1x
12,5mg
-- ACE-Inhibitor :Lisinopril mulai dari2,5 mg; atau
Kaptopril mulai dari 2 x 6,25mg; atau Ramipril mulai dari1 x2,5mg, atau
--Angiotensin Receptor Blocker/ARB: Valsartan mulai dari 40 mg, atau Losartan mulai dari 25 mg, atauIrbesartan mulai dari 150mg, atau Candesartan,
-nasihat ,antaralain:
kepatuhan pengobatan,latihan fisik yang aman dan bermanfaat, restriksi cairan dan garam, diet seimbang, pengetahuan pemicu kekambuhan, pengaturan dosis diuretic
-Indikator Medis 80% pasien telah mendapat obat Beta blocker dan ACE Inhibitor
KARDIOMIOPATI HIPERTROFI (HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY)
yaitu penyakit jantung yang ditandai dengan
penebalan – tetapi tidak melebar-ventrikel kiri, tanpa ada penyakit jantung lain atau kondisi
sistemik yang dapat memicu penebalan otot
ventrkel,
- gejalanya ,antaralain:
Paroxysmal nocturnal dyspnoe,Nyeri dada
,Pingsan, Rasa melayang,cepat lelah,Sesak nafas
, Orthopnoe,
-Pemeriksaan Fisik,antaralain:
Tanda gagal jantung lain,Murmur ejeksi sistolik,
- syarat pemeriksaan ,antaralain:
Tidak ada penyakit jantung lain, kelainan katup atau
penyakit sistemik yang dapat memicu penebalan ventrikel kiri, Penebalan bukan karena pekerjaan sebagai atlet,Tanda dan gejala gagal jantung dan nyeri dada,Echocardiografi menunjukkan penebalan otot ventrikel kiri,.Tidak ada penyakit jantung lain, kelainan katup atau
penyakit sistemik yang dapat memicu
penebalan ventrikel kiri, Penebalan bukan karena pekerjaan sebagai atlet
-pemeriksaan Kerja ,antaralain :
Hypertrophic Cardiomyopathy/ Kadiomiopati hipertrofi.
-pemeriksaanBanding,antaralain:
Hypertensive HeartDisease,
-PemeriksaanPenunjang,antaralain:
Ekokardiografi,Biopsimiokardium,Foto polos dada
,Elektrokardiografi,
-Terapi ,antaralain:
Alcohol Septal Ablation, I C D jika ada aritmia yang mengancam jiwa (VTatau VF),obat Beta blocker (bisoprolol 5-10 mg, atau Atenolol 50-100 mg, atau Metoprolol 50-100 mg) dan/atau obat Verapamil 40-80mg,
obat Warfarin atau Coumarine (jika disertai fibrilasi
atrium),
obat Surgicalseptal myectomy (jika menunjukkan tanda/gejala gagal jantung yang tidak teratasi dengan obat-obatan) dan dipicu oleh obstruksi LVOT (gradient >50 mmHg),
- nasihat ,antaralain:
kepatuhan pengobatan, restriksi cairan dan garam
, diet seimbang, pengetahuan pemicu kekambuhan
, pengaturan dosis diuretic, latihan fisik yang aman dan bermanfaat.
-Indikator Medis 80% pasien telah mendapat obat Beta blocker
GAGAL JANTUNG AKUT
ACUTE COMBINED SYSTOLIC (CONGESTIVE) AND DIASTOLIC (CONGESTIVE) HEART FAILURE
ACUTE ONCHRONIC COMBINED SYSTOLIC (CONGESTIVE) AND DIASTOLIC (CONGESTIVE)
ACUTE SYSTOLIC (CONGESTIVE) HEART FAILURE ACUTE ON CHRONIC SYSTOLIC (CONGESTIVE) ACUTE DIASTOLIC (CONGESTIVE) HEART FAILURE
ACUTE ONCHRONIC DIASTOLIC (CONGESTIVE) ,
yaitu sindrom klinis disfungsi jantung yang
berlangsung cepat dan singkat (dalam beberapa jam dan atau hari )
-gejala ,antaralain:
Batuk-batuk tidak produktif, terutama posisi baring
, Progresivitas perburukan dalam hitungan hari,
Sesak nafas: mendadak, pada posisi tidur terlentang, terutama malam hari, Rasa lelah dapat terjadi saat aktivitas maupun istirahat,
- Pemeriksaan Fisik ,antaralain:
Ronki basah halus,Gallop Waktu Pengisian kapiler memanjang (> 2 detik), Pernafasan cepat, lebih dari 24 x/menit (takipnoe),Nadi cepat (takikardi) dan lemah ( >80 x/menit ),Tekanan vena jugular meningkat ,
- syarat pemeriksaan ,antaralain:
Sesuai tanda-tanda pada Pemeriksaan Fisik,Sesuai gejala,
-pemeriksaan Kerja Gagal Jantung Akut antaralain :
,Acute Combine Systolic (congestive) and Diastolic (congestive) Heart Failure
,Acute on Chronic Combine Systolic (congestive)
and Diastolic (congestive) Heart Failure
,Acute Systolic (congestive) Heart Failure
,Acute on Chronic Systolic (congestive) Heart
Failure,Acute Diastolic (congestive) Heart Failure
,Acute onChronic Diastolic (congestive) Heart
Failure
- pemeriksaanBanding,antaralain:
Asthma bronchial akut, PPOK dengan eksaserbasi akut,Pneumonia,
- Pemeriksaan Penunjang,antaralain:
EKG,Echocardiografi (NT pro BNP jika tersedia)
,Pulseoxymetry, Rontgen dada PA
,Lab. : Hb, Ht, lekosit, kreatinin, GDs, Na+,K+, CKMB, hs Troponin T, natriuretic peptide, analisagas darah pada kondisi yang berat
-Terapi ,antaralain:
Terapi pada fase akut antaralain:
a. Terapi Oksigen
- Berikan O2 nasal 2-4L/menit, disesuaikan
dengan hasil pulseoxymetry. jika diperlukan, O2
dapat diberikan dengan masker nonrebreathing atau rebreathing jika tidak membaik dalam waktu 1/2 jam
- jika saturasi oksigen tetap rendah dengan mask
atau ada distress pernafasan, digunakan CPAP.
- jika distress pernafasan tidak membaik dan
atau tidak toleran dengan CPAP dilakukan intubasi
b. Obat-obatanobat Furosemid intravena:
Bolus 40 mg (jika tidak dalam pengobatan diuretic sebelumnya), 2,5x dosis sebelumnya (jika sebelumnya sudah minum diuretik) obat Nitrogliserin infus, Dimulai dari 5 microgram/menit, jika tekanan darah sistolik >110 mmHg, atau ada kecurigaan sindroma koroner akut.
obat Morphin Sulfat injeksi, 2 sd4 mg jika masih
takipnoe,obat Dobutamin mulai 5 mcg/kgBB/menit jika tekanan darah <90 mmHg
obat Dopamine mulai dari 5 mcg/kgbb/menit jika TDs <80 mmHg
obat Noradrenaline mulai dari 0.02 mcg/kgbb/mnt
jika TDs <70 mmHg,
obat Digoksin IV 0,5 mg bolus jika fibrilasi atrium
respon cepat, bias diulang tiap 4 jam hingga
maksimal1mg,
obat Captopril mulai dari6.25mg jika fase akut telah teratasi,
- nasihat ,antaralain:
pengendalian faktor risiko, pengaturan aktivitas fisik,kepatuhan terhadap pengobatan,pembatasan cairan dan garam,
-Indikator Medis 80% pasien dengan gagal jantung akut teratasi dalam jangka waktu7 hari
GAGAL JANTUNG KRONIK
CHRONIC DIASTOLIC (CONGESTIVE) HEART FAILURE
CHRONIC SYSTOLIC (CONGESTIVE) HEART FAILURE
yaitu sindrom klinis ditandai gejala dan tanda
ketidaknormalan struktur dan fungsi jantung, yang
memicu kegagalan jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen metabolism tubuh,
-gejala ,antaralain:
Bengkak pada tungkai bawah dekat mata kaki,Riwayat menderita penyakit jantung atau dirawat dengan gejala diatas,
Cepat lelah jika beraktifitas ringan (mandi, jalan >300 m, naik tangga)
, Sesak nafas saat terlentang, malam hari atau saat beraktifitas, tidur lebih nyaman jika memakai
bantal yang tinggi ,
-Pemeriksaan Fisik,antaralain:
Peningkatan tekanan vena jugularis, Hepato megali / hepato jugular reflux (+)
,Edema tungkai biasanya dekat mata kaki,Ascites,
Sesak nafas, frekuensi nafas >24x/menit saat
istirahat, Frekuensi nadi > 100 x/mnt, nadi kecil dan cepat, Iktus cordis bergeser ke lateral pada palpasi,
-syarat pemeriksaan,antaralain:
--Mayor
Pembesaran Jantung, Edema Paru Gallop S3,Waktu sirkulasi memanjang>25 detik,Refluks hepato jugular,Penurunan berat badan karena respons dengan pengobatan,Sesak saat tidur terlentang (Orthopnoe), Sesak terutama malam hari (Paroxysmal Nocturnal Dyspnoe),Peningkatan Tekanan Vena Jugularis, Ronki basah halus,
--Minor:
Edema tungkai bawah ( dekat matakaki),
Batuk-batuk malam hari, Sesak nafas saat aktifitas lebih dari sehari hari, Pembesaran hati,
Efusi Pleura,Takikardia, jika ada 1 gejala mayor dan 2 minor atau 3 gejala minor, sudah memenuhi syarat diagnostic gagal jantung,
-pemeriksaan Kerja ,antaralain:
Gagal jantung kronik,
-pemeriksaan Banding,antara lain:
Volume overload,Asma bronchial, PPOK,Uremia,
-Pemeriksaan Penunjang,antaralain:
Ekokardiografi transtorakal,
EKG,Fotopolosdada,Lab.: Hb, Leko, Ureum, Creatinin, BNP/NT-pro BNP,GDs, Ht, Na+, K+
-Terapi ,antaralain:
--ACE inhibitor (atau ARB jika batuk) jika tidak ada kontra indikasi; dosis dinaikan bertahap sampai dosis optimal tercapai,
--Diuretik: Furosemidoral / IV jika tanda dan gejala
kongesti masih ada, dengan dosis 1 mg/kilogram beratbadan atau lebih
-- Beta blocker dosis kecil jika tidak ada kontra
indikasi, dosis naik bertahap jika dosis sudah
optimal tetapi laju nadi masih cepat (>70x/menit),
dengan:
--- Irama atrialfibrilasi - respons ventrikel cepat
serta fraksi ejeksi rendah, tetapi fungsi ginjal
baik, berikan digoxin dosis rumat 0,25mg pagi.
---Irama sinus, dapat ditambahkan Ivabradin
mulai dosis kecil 2x2,5mg, maksimal 2 X 5mg.
--Mineralocorticoid Receptor Blocker (Aldosterone
Antagonist) dosis kecil jika tidak ada kontra
indikasi,
-nasihat ukur jumlah cairan masuk dan keluar agar seimbang, control tekanan darah, nadi dan
pemeriksaan fisik ke Puskesmas terdekat.kepatuhan minum obat kepatuhan diet rendah garam, rehabilitasi jantung, cara mengatasi jika terjadi perburukan sesak nafas timbang berat badan dan lingkar perut,
-Indikator Medis 80% pasien telah mendapat obat Beta blocker, ACE Inhibitor dan ARB
HIPERTENSI REFRAKTER
yaitu kelainan klinis dengan atau tanpa kelainan kardiovaskular yang dipicu oleh hipertensi arterial, walaupun sudah mendapatkan terapi tiga obat anti hipertensi
- gejala ,antaralain :
Pusing, kepala berat,Cepat lelah,jantung Berdebar-debar,Tanpa keluhan,Sudah dalam terapi minimal 3 jenis anti hipertensi,Minumobat dengan teratur,
-Pemeriksaan Fisik,antaralain:
TD sistolik >140- 159 mmHg atauTD diastolic > 90-99 mmHg,
-Kriteria pemeriksaan ,antaralain:
Ekokardiografi :LVH, disfungsi diastolik 5. ABPM, HBPM,Pemeriksaan fisik: sesuai criteria JNCVII
Fototoraks : Kardiomegali,ECG : LVH,
-pemeriksaan Kerja,antaralain:
Penyakit jantung hipertensi,
-pemeriksaan Banding,antaralain:
CKD, Cephalgia,Anxietas,
- Pemeriksaan Penunjang antaralain:
EKG,FotoRontgen dada Lab. : Hb,Ht, Leuko, Creatinin, Ureum, GDS, Na+, K+,urinalisa, OGTT,
Doppler perifer,USG abdomen: ginjal,Skrining hipertensi endokrin,Echocardiografi, CT- scankepala,
-Terapi ,antaralain:
Alpha – blocker ,Central blocker,MRA,Vasodilator direk,ACE inhibitor/ARB,Diuretik: Tiazid,Beta – blocker,Calcium channel blocker,
- nasihat ,antaralain:
jenis penyakit dan perjalanannya, pengobatan
nutrisi, pola gaya hidup ,
-Indikator Medis 80% pasien telah mendapat > 2 obat kombinasi antihipertensi.
KRISIS HIPERTENSI
yaitu kelainan klinis dengan atau tanpa kelainan organ lain, yang dipicu oleh hipertensi arterial.
-gejala ,antaralain:
Pusing, kepala beratNyeri dada , Cepat lelah,
Berdebar-debarzSesak nafas,Tanpa keluhan,
Kelemahan atau kelumpuhan sebagian atau
seluruh anggota tubuh,
-Pemeriksaan Fisikzantaralain:
TD sistolik > 180 mmHg atau TD diastolic 110 mm,
- Kriteria pemeriksaan,antaralain:
ECG : LVH, perubahan segmen ST,
Echocardiografi :LVH, disfungsi diastolik + sistolik,
Pemeriksaan fisik: Sesuai criteria JNC VII,
Fototoraks : Kardiomegali,
-pemeriksaan Kerja ,antaralain:
Krisis hipertensi (emergensi/urgensi)
-pemeriksaan Banding,antaralain:
Cephalgia,Anxietas,CKD, Sindroma koroner akut,CVD
-PemeriksaanPenunjang,antaralain:
Skrining hipertensi endokrin, USG abdomen: ginjal
,Echocardiografi, CT- scan kepala,EKG
,Rontgen dada, Lab.: Hb, Ht, Leuko, Cr, Ur, GDS, Na+, K+,), OGTT (bila belum diketahui DM), urinalisa,
-Terapi ,antaralain:
Nitrat(IV),CCB (IV),ACE inhibitor/ARB
, Diuretik: Tiazid,Beta blocker, Calcium channel blocker,Alpha blocker, Central blocker,MRA, Vasodilator direk,
- nasihat,antaralain:
jenis penyakit dan perjalanannya, pengobatan,
Nutrisi/pola hidup,
-Indikator Medis 80% pasien dirawat mencapai target MAP 25-30%dengan menggunakan anti hipetensi intravena.
PENYAKIT JANTUNG HIPERTENSI ,
HYPERTENSIVE HEART DISEASE WITH /WITHOUT HEART FAILURE ,
yaitu kelainan klinis atau struktural jantung
yang dipicu oleh hipertensi arterial.
- gejala ,antaralain:
Berdebar-debar, Tanpa keluhan, Pusing, kepala berat
, Cepat lelah,
-Pemeriksaan Fisik,antaralain:
TDS 140- 159 mmHg atau TDD 90 – 99 mmHg (StdI )
,TDS >160 mmHg atau TDD > 100 mmHg (StdII)
-Kriteria pemeriksaan ,antaralain:
Pemeriksaan fisik: Sesuai kriteria JNC VII,
Fototoraks : Kardiomegali,ECG : LVH,ABPM, HBPM
,Ekokardiografi: LVH, disfungsi diastolik
-pemeriksaan Kerja ,antaralain:
Penyakit jantung hipertensi,
-pemeriksaanBanding, antaralain:
CKD, Cephalgia,Anxietas,
-Pemeriksaan Penunjang,antaralain:
OGTTzDoppler perifer, USG abdomen: ginjal,Skrining endokrin,Echocardiografi,CT- scankepala,
EKG,Foto Rontgen dada
,Lab.: Hb, Ht, Leuko, Creatinin, Ureum, GDS, Na+, K+,
urinalisa,
-Terapi ,antaralain:
Alpha – blocker,Central blocker,MRA,Vasodilator direk, ACE inhibitor/ARB,Diuretik: Tiazid, Beta – blocker,Calcium channel blocker,
- nasihat ,antaralain:
jenis penyakit dan perjalanannya, pengobatan, nutrisi /pola hidup,
- Indikator Medis 80% pasien telah mendapat obat ACE Inhibitor dan ARB.
STENOSIS MITRAL REMATIK/ NONREMATIK
yaitu obstruksi katup mitral yang memicu aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri terganggu, baik akibat rematik paling sering maupun nonrematik,
-gejala ,antaralain:
Paroxysmal nocturnal dyspnoe,Cepat lelah,
Gejala karena tromboemboli, Berdebar ( takikardia/ AF ), Batuk darah,Sesak nafas saat aktivitas, Ortopnoe,
-Pemeriksaan Fisik,antaralain:
Facies mitral,
Palpasi: trill diastolik (thrill diastolic) diapeks
Auskultasi: S1 keras, opening snap, bising middiastolik, bising pre-sistolik,
-Kriteria pemeriksaan,antaralain:
Ekokardiografi untuk menilai derajat MS:
Normal 4-6 cm2,
Ringan > 1,5 cm2,
Sedang 1-1,5 cm2,
Berat < 1 cm2,
Morfologi katup sesuai mitral rematik,
-pemeriksaan Kerja ,antaralain:
Mitral Stenosis (MS) Rematik
Mitral Stenosis (MS) Non Rematik
- pemeriksaan Banding,antaralain:
Miksoma diatrium kiri,Kor triatriatum,
-PemeriksaanPenunjang,antaralain:
-- EKG,Lab : Hb, Ht, Lekosit, MCH / MCHC /RDW, SGOT / SGPT, Gamma GT,Ur, Cr, Asto, CRP, Albumin, globulin/protein,
--EKG, Lab : Hb, Ht, Lekosit, MCH / MCHC /RDW, SGOT / SGPT, Gamma GT,Ur, Cr, Asto, CRP, Albumin, globulin/protein,Rontgenthorax,
Ekokardiografi Trans thorakal dan Trans
Oesophageal ,
--Angiografi Koroner (usia >40 tahun / dicurigai
penyakit jantung koroner) ,
-- Penyadapan Jantung kanan (pada hipertensi
pulmonal berat),
- Terapi ,antaralain:
1. Pengelolaan Medik
,antaralain:
a. Mengatasi keluhan atau akibat ada
obstruksi katup mitral
Kontrol rate
--Digitalis
-- Digoksin 1 x 0.12,5-0,25 mg
--Bisoprolol1 x 1.25-10mg
Diuretik
-- Hidroclorthiazide 12,5-50 mg
--Furosemide 40-120 mg
--Spironolactone 12,5-50 mg
Suplemen elektrolit : Target K serum 4.0-5.0
meq
-- KCl / infus( tidak boleh >20 meq / jam)
-- Kalium oral : KSR, AsparK
Antikoagulan:
-- Warfarin diberi sesuai target INR 2-3
pada pasien dengan fibrilasi atrial
persisten / paroksismal
Antiaritmi:
--Amiodaron
Terapi oksigen
b. Pencegahan sekunder demam reumatik pada
MS rematik
Penisillin V-oral (Ospen) Sulfadiasin,
c. Pencegahan endokarditis infektif
Ampisillin, Eritromisin,
2. Tindakan Intervensi,antaralain:
a. Waktu intervensi
MS simtomatik, MS dengan area katup mitral <1.5cm2,MS dengan atrial fibrilasi,
Bila symptom tidak jelas atau tidak sesuai
dengan temuan ekokardiografi, dapat dilakukan
uji latih beban jantung
b. Jenis intervensi
Intervensi non bedah /komisurotomi mitral
perkutan (KMP)
Intervensi bedah : reparasi katup atau penggantian katup, Konversi elektrik pada AF
Intervensi Non Bedah / komisurotomi mitral,
perkutan (KMP)
Kontra indikasi KMP:
Thrombus di atrium kiri, Regurgitasi mitral derajat sedang atau berat, Kalsifikasi berat bikomisura, tanpa ada fusi komisura,
Bersamaan dengan kelainan katup aorta
berat, Kombinasi stenosis/ regurgitasi trikuspid
berat, Bersamaan dengan PJK yang memerlukan
bedah pintas koroner.
Reparasi Katup Mitral:
Dilakukan pada MS yang secara teknis
memungkinkan dilakukan reparasi katup mitral
(komisurotomi, valvulotomi, anuloplasti,
rekonstruksi korda/ muskulus papilaris).
Penggantian katup mitral:
Katup bioprotesa:
--Penderita muda usia< 20 tahun / anak ,
-- Wanita yang masih ingin hamil,
-- Ada kontra indikasi pemakaian antikoagulan
(misalnya: orang tua),
Katup mekanik
-- Laki-laki
-- Wanita yang sudah mempunyai anak cukup
-- Penderita dianjurkan memakai antikoagulan
sepanjang umur
-- Penderita yang operasi kedua kali,
- nasihat ,antaralain:
pencegahan infeksi dan obat jantung, nutrisi,
aktifitas fisik, konseling pre-pregnancy, tentang perjalanan penyakit,
- Indikator Medis 80% pasien MS rematik mengalami perbaikan fungsional class LOS < 5 hari
RUPTUR CHORDATENDINAE – KOMPLIKASI IMA
RUPTUR MUSKULUS PAPILARIS – KOMPLIKASI IMA
REGURGITASI MITRAL REMATIK
REGURGITASI DAN STENOSIS MITRAL REMATIK
REGURGITASI MITRAL NON REUMATIK
PROLAPS KATUP MITRAL
yaitu Regurgitasi mitral (MR) adalah insufisiensi katup mitral yang tidak menutup dengan sempurna saat sistolik, sehingga memicu aliran balik ke atrium kiri.
MR dapat dipicu oleh proses rematik atau
pemicu lain misalnya :
- Prolaps katup mitral (MVP) yaitu ketidaknormalan penutupan katup mitral pada saat sistolik, dimana salah satu atau kedua daun katup terdesak lebih superior ke ruang atrium; MVP berawal tanpa regurgitasi.
- Ruptur chordatendinae atau rupture muskulus
papilaris sebagai komplikasi infark miokard akut
MR rematik sering terjadi bersama-sama dengan
stenosis mitral (MS) rematik.
-gejala ,antaralain:
Cepat lelah,Beberapa gejala yang tidak khas,
Berdebar,Batuk-batuk,Sesak napas saat aktivitas,
Ortopnoe,Paroxysmal nocturnal dyspnoe,
-Pemeriksaan Fisik,antaralain:
Facies mitral, Palpasi: trill diastolic (bila MS dominan),Auskultasi,
-- MR dominan: S-1 melemah, pada MVP
terdengar midsistolik click. Bising pansistolik
frekuensi tinggi diapeks dengan penjalaran ke
aksilla, pada MVP bising pansistolik nyaring
seperti suara burung camar ,
-- Bila MS dominan : S-1 keras, opening snap,
bising mid-diastolik,
Tanda-tanda gagal jantung dapat muncul
tergantung perjalanan penyakit.
-Kriteria pemeriksaan,antaralain:
gejala,Pemeriksaan Fisik,Ekokardiografi,
--Menilai derajat MR dan morfologi katup apakah
sesuai mitral rematik
-- Mengukur area katup mitral - kriteria derajat MS
(sesuai referensi)
-pemeriksaan Kerja,antaralain:
Regurgitasi Mitral Rematik,
Regurgitasi dengan Stenosis Mitral Rematik,
Regurgitasi Mitral Non Rematik, Prolaps Katup Mitral, Ruptur chordatendinae sebagai komplikasi infark miokard akut , Ruptur m. papilaris sebagai komplikasi infark .miokard akut,
- pemeriksaan.Banding.,antaralain:
Kortriatriatum, myxoma (mirip MS),
Ventricular Septal Defect (VSD),Aortic Stenosis (AS),Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy (HOCM),Regurgitasi (TR),
-Pemeriksaan Penunjang,antaralain:
EKG,Rontgen ,Lab: Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, SGOT, SGPT, Ur, Cr, Albumin/globulin, protein, TT/INR (untuk pengguna warfarin), ASTO, CRP
Ekokardiografi trans-thoracal dan transesophageal (bila rencana operasi)
Angiografi Koroner bila usia >40 tahun atau
dicurigai ada penyakit jantung koroner, atau
pemicunya infark miokard akut.
Pemeriksaan penyadapan jantung bila ada dugaan
lesi penyerta yang belum terdeteksi oleh
pemeriksaan non invasive atau hipertensi pulmonal berat.
- Terapi ,antaralain:
1. Pengelolaan Medika mentosa
a. Vasodilator.
-- ACE inhibitor : captopril 3x 12.5– 100 mg
-- ARB : valsartan 1-2x 20 –160 mg
-- Arterio dilator langsung: hidralazin 4x 12.5–
100mg,
b. Diuretik
-- Furosemid : drip IV sampai 20mg/jam, atau
sampai 3x 80mg (oral)
-- Kalium sparing diuretik: spironolakton
sampai 1x 100 mg
c. Antiaritmia
-- Amiodaron : dari 3 x 400 mg dilanjutkan
dengan 1 x100mg
-- Digoksin oral :1 x 0.125 -0.25mg tab
-- Beta blocker: metoprolol sampai 2x100mg
atau bisoprolol 1x1,25-10 mg
d. Suplemen elektrolit :
-- Kalium Chloridaoral sampai 3 x 2 tablet,
-- KCl dripintravena (sesuai rumus koreksi–
tidak boleh >20mEq/jam)
e. Antikoagulan / antri trombositoral:
-- Warfarin :1 - 6 mg / hari (target kadar INR2–
3)
-- Aspirin: 1 x 80-160 mg cxxx (AF usia <65
tahun tanpa riwayat hipertensi atau gagal
jantung)
f. Pengobatan infark miokard akut pada rupture
chorda/muskulus papilaris sebagai komplikasi
g. Pengobatan syok kardiogenik bila terjadi (lihat
syok kardiogenik)
2. Pencegahan
a. Pencegahan sekunder reaktivasi rematik diberikan seumur hidup. Obat dan dosis di bawah inidipakai untuk berat badan >30 kg.
-- Penisilin Benzatin Ginjeksi 1,2 juta IUim
setiap 4 minggu sekali atau
-- Penisilin V / Phenoxy Methy l Penicilineoral
(Ospen) 2x250mg setiap hari atau
-- Sulfadiazine 1 gr (oral) sekali sehari
b. Pencegahan primer terhadap EI (lihat
Endokarditis Infektif)
3. Pengelolaan Bedah
Ditentukan pada forum konferensi bedah oleh tim/
pokja valvular
a. Waktu Operasi
Prinsip penentuan waktu operasi untuk kasus
MR adalah tidak terlalu cepat dan tidak
terlambat; waktu operasi ditentukan oleh:
-- Waktu terjadinya MR :
Bila akut –- operasi segera,
Bila kronik-- ada beberapa pertimbangan.
-- Simtomatik merupakan indikasi waktu
operasi
-- Severitas MR: asimptomatik MR berat
merupakan indikasi waktu operasi bila telah
muncul disfungsi LV secara echo, AF, HP
-- Disfungsi LV secara ekokardiografi : LVESD
> 45 mm, EF< 60%
-- ada penyulit: Atrial Fibrilasi (AF) dan /
atau hipertensi pulmonal (tekanan sistolik
arteri pulmonal > 50 mmHg)
-- Perlu pertimbangan apakah masih
diperlukan operasi bila LVESD >55 mm
dan/atau EF <30%, mengingat risiko operasi
yang tinggi dan outcome yang kurang baik
-- ada MS dengan area katup mitral <1.5
cm2.
b. Tindakan pembedahan :
-- Perbaikan / reparasi katup
-- Penggantian katup bioprostetik atau
prostetik mekanik.
- nasihat,antaralain:
aktifitas, gaya hidup, rehabilitasi, wanita usia subur; pre-kehamilan,durante kehamilan, penyakitnya
, tatalaksana medis dan intervensi
(risiko, komplikasi), tentang prevensi sekunder rematik dan endokarditis infektif,
- Indikator Medis - 80% pasien pulang rawat dengan perbaikan klas fungsional.
- 80% pasien MR rematik/non rematik dengan/tanpa MS tanpa intervensi LOS < 5hari.
