ENDOKARDITIS INFEKTIF
yaitu infeksi pada lapisan sebelah dalam jantung
(endokardium) dan katup jantung. pemeriksaan Endokarditis Infektif berdasar rekayasa syarat Duke
syarat Mayor
1. Kultur Darah Positifuntuk EI
--- ada mikro organisme tipikal yang
konsisten untuk EI pada 2 kali pemeriksaan
kultur darah dengan waktu yang berbeda:
Strepto-cocus Viridans, Streptococus Bovis,
grup H ACEK, Staphylococcus Aereus, atau
community-acquired enterococci dimana
tidak ada fokus primer atau
---. ada mikro organism konsisten untuk
EI yang persisten pada kultur darah: paling
tidak kultur darah positif 2 kali pada contoh
darah yang diambil dengan perbedaan waktu
>12 jam atau 3 dari 4 pemeriksaan kultur
darah yang diambil dalam waktu yang
berbeda dalam hal ini jarak pemeriksaan
darah pertama dan terakhir sekitar 1 jam,
--- Kultur darah positif satu kali untuk Coxiella
Burnetil atau kadar antibody IgG tahap 1
>1:800
2. Bukti keterlibatan endocardium
Ekokardiografi positif untuk EI: vegetasi, abses,
ada regurgitasi katup yang baru.
syarat Minor
1. Predisposisi: suatu keadaan jantung yang
memiliki risiko untuk kejadian EI, pemakaian
obat injeksi
2. Demam : suhu > 38 ° C
3. Fenomena vaskular : perdarahan
intracranial, perdarahan konjuntiva, lesi Janeway,emboli arteri mayor, infark pulmoner septik, aneurisma mikotik,
4. Fenomena Imunologis : Titik Roths, faktor rheumatoid, glomerulonephritis, nodus Osler,
5. Bukti mikrobiologi : kultur darah positif namun
tidak memenuhi syarat mayor ataupun bukti
serologis dari infeksi aktif dengan organisme
yang konsisten dengan EI.
pemeriksaan Endokarditis Infektif Definitif 2 syarat mayor; atau 1 syarat mayor dan 3 syarat minor ;atau 5 syarat minor
Endokarditis Infektif Possible 1 syarat mayor dan 1
syarat minor; atau 3 syarat minor
Endokarditis Infektif Rejektif
ada bukti pemeriksaan lain pemicu EI; atau
ada resolusi gejala klinis EI dengan
pemberian terapi antibiotik selama <4 hari; atau
Tidak ada bukti patologi EI pada pembedahaan
ataupun otopsi dengan terapi antibiotik <4 hari;
atau
Tidak memenuhi syarat EIseperti di atas.
-gejala-gejala ,antaralain:
Riwayat EI sebelumnya, Riwayat penyakit jantung katup atau bawaan, Demam,Riwayat pemasangan material prostetikintrakardial,
-Pemeriksaan Fisik ,antaralain:
Tanda-tanda gagal jantung kongestif, ada nodul osler, lesi Janeway,Murmur jantung regurgitasi yang baru,Suhu badan >38°.C,
-syarat pemeriksaan ,antaralain
Laboratorium terutama kultur darah, Ekokardiografi: TTE dan atau TEE (pada sebagian masalah), gejala-gejala,Pemeriksaan fisik, Foto Rontgen Toraks, EKG,
-pemeriksaan Kerja,antaralain:
Endokarditis Infektif Rejektif,Endokarditis Infektif Definitif,Endokarditis Infektif Possible,
-pemeriksaan Banding ,antaralain:
Demam rematik,Pneumonia,Meningitis,Abses otak,Perikarditis akut,
- Pemeriksaan Penunjang,antaralain:
MSCT kepala untuk menilai ada tidaknya
aneurisma mikotik, Laboratorium petanda infeksi, kultur darah, urinalisa,Foto Rontgen Toraks,Ekokardiografi, MSCT thorax untuk menilai ada tidaknya emboli paru,
- Terapi Tatalaksana EI didasarkan atas kombinasi terapi antimikroba jangka panjang dan pada sebagian masalah, eradikasi jaringan yang terinfeksi dengan cara .pembedahan. Lama pemberian terapi antimikroba selama 4-6 minggu.
1. Pemberian Antibiotik Empirik Untuk Inisiasi
Terapi:
Katupasli / native :
obat Ampicillin Sulbactam 12 gram/hari intravena
di bagi dalam 4 dosis atau obat Amoxillin ,
obat Vancomycin 30 mg/kg/hari intravena di bagi
dalam 2 dosis selama 4-6 minggu, ditambah
obat Gentamicin 3 mg/kg/hari intravena atau
obat intramuskular di bagi dalam 2-3 dosis
selama 4-6 minggu, ditambah
obat Ciprofloxacin 1000 mg/hari per oral di bagi
dalam 2 dosis selama 4-6 minggu.
obat Katupasli / native yang alergi penicilin,
obat Gentamicin 3 mg/kg/hari intravena atau
intramuskular di bagi dalam 2-3 dosis
selama 4-6 minggu. ditambah
obat Clavulanate 12 gram/hari intravena dalam 4
dosis selama 4-6 minggu,
Katup Prostetik:
obat intramuskular di bagi dalam 2-3 dosis
selama 2 minggu, ditambah
obat Rifampicin 1200 mg/hari per oral di bagi
dalam 2 dosis selama 2 minggu atau
obat Vancomycin 30 mg/kg/hari intravena di bagi
dalam 2 dosis selama 4-6 minggu, ditambah
obat Gentamicin 3 mg/kg/hari intravena ,
2. Pemberian Antibiotik Sesuai Dengan Temuan
Mikroorganisme :
a. Pemberian antibiotic pada Group Streptocci
Viridandan Streptococci Dyangpeka
Penicillin
Terapi Standar:
obat Penicillin G 12-18 juta Unit/hari intravena
di bagi dalam 6 dosis atau Amoxillin 100-
200 mg/kg/hari intravena di bagi dalam
4-6 dosis atau Ceftriaxone 2 gram/hari
IV/IM selama 4 minggu
Terapi 2 minggu:
obat Penicillin G 12-18 juta Unit/hari intravena
di bagi dalam 6 dosis atau Amoxillin 100-
200 mg/kg/hari intravena di bagi dalam
4-6 dosis atau Ceftriaxone 2 gram/hari ,
obat intravena atau intramuskular dalam 1
dosis selama 2 minggu, ditambah
obat Gentamicin 3 mg/kg/hari intravena atau
obat intramuskular di bagi dalam 1 dosis atau
obat Netilmicin 4-5 mg/kg/hari intravena
dalam 1 dosis selama 2 minggu.
Untuk pasien alergi beta-laktam:
obat Vancomycin 30/kg/hari IV di bagi dalam
2 dosis selama 4 minggu,
b. Pemberian antibiotic pada Group Streptocci
Viridan dan Streptococci D yang resisten.Penicillin
Terapi standar
obat intramuskular dalam 1 dosis selama
selama 2 minggu atau
obat Penicillin G 24 juta Unit/hari intravena
di bagi dalam 6 dosis atau Amoxillin 200
mg/kg/hari intravena di bagi dalam 4-6
dosis selama 4 minggu, ditambah
obat Gentamicin 3 mg/kg/hari intravena,
Untuk pasien alergi beta-laktam:
obat intramuskular dalam 1 dosis selama
selama 2 minggu atau
obat Vancomycin 30/kg/hari intravena di bagi
dalam 2 dosis selama 4 minggu.ditambah
obat Gentamicin 3mg/kg/hari intravena ,
c. Pemberian antibiotic pada Group Staphylococcus Katup native
Untuk yang sensitive dengan methicillin
obat intramuskular di bagi dalam 2-3 dosis
selama 3-5 hari atau
obat (Flu)cloxacillin atau Oxacillin12 gram/hari
intravena di bagi dalam 4-6 dosis selama
4-6 minggu, ditambah
obat Gentamicin 3 mg/kg/hari intravena ,
Untuk yang allergi atau resisten methicillin
obat intramuskular di bagi dalam 2-3 dosis
selama 3-5 hari atau obat Vancomycin 30/kg/hari intravena di bagi dalam 2 dosis selama 4-6 minggu.ditambah obat Gentamicin 3 mg/kg/hari intravena ,
Katup prostetik
Untuk yang peka dengan methicillin oral di bagi dalam 2 dosis selama lebih dari 6 minggu, dan Gentamicin 3 mg/kg/hari intravena atau intramuskular di bagi dalam 2-3 dosis selama 2
minggu atau obat (Flu) cloxacillin atau Oxacillin 12
gram/hari intravena di bagi dalam 4-6
dosis selama lebih dari 6 minggu ditambah
obat Rifampicin 1200 mg/hari intravena atau
Untuk yang allergi atau resisten methicillin
Vancomycin 30/kg/hari intravena di bagi
dalam 2 dosis selama lebih dari 6 minggu,
ditambah Rifampicin 1200 mg/hari intravena
atau oral di bagi dalam 2 dosis selama lebih
dari 6 minggu, dan Gentamicin 3 mg/kg/hari
intravena atau intramuskular di bagi dalam
2-3 dosis selama 2 minggu,
d. Pemberian antibiotic pada Group
Enterococcus
bagi pasien yang peka dengan gentamicin dan betalaktam ,
obat intramuskular di bagi dalam 2-3 dosis selama 4-6 minggu, atau
obat Amoxicillin 200 mg/kg/hari intravena
di bagi dalam 4-6 dosis selama 4-6 minggu, ditambah obat Gentamicin 3 mg/kg/ hari intravena atau
obat Ampicillin 200 mg/kg/hari intravena
di bagi dalam 4-6 dosis selama 4-6
minggu, ditambah Gentamicin 3 mg/kg/
hari intravena atau intramuskular di bagi
dalam 2-3 dosis selama 4-6 minggu, atau
obat Vancomycin 30/kg/hari intravena di bagi
dalam 2 dosis selama 6 minggu,
ditambah Gentamicin 3 mg/kg/hari
intravena atau obat intramuskular di bagi
dalam 2-3 dosis selama 6 minggu,
jika pasien dinilai stabil, tidak ada tanda-tanda
gagal jantung kongesti dan tidak ada
komplikasi, maka pemberian antibiotic parenteral
bisa diberikan melalui rawat jalan pada hari ke-14
setelah pemberian antibiotik.
Terapi pembedahaan dilakukan pada kebanyakan pasien dengan EI karena ada komplikasi yang
berat. Tiga komplikasi dan indikasi untuk
dilakukannya tindakan pembedahaan segera pada
tahap aktif saat pasien masih menjalani terapi
antibiotik, antara lain karena :
Pencegahan kejadian tromboemboli,
Gagal jantung, Infeksi yang tidak bisa terperiksa,
Tindakan pembedahan emergensi dilakukan dalam
waktu 24 jam, jika urgensi dilakukan dalam beberapa hari, dan elektif setelah pemberian antibiotik selama 2 minggu,
Komplikasi: syok septik,.stroke,Gagal jantung, gagal ginjal
-nasihat ,antaralain:
penyulit yang muncul: emboli paru, aneurisma mikotik,menjaga oral hygiene
pembetulan pembedahan, jika diperlukan tindakan pembedahan non jantung, perjalanan klinis penyakit , tatalaksana yang akan dikerjakan obat-obatan, pemeriksaan penunjang yang diperlukan,
penanda Medis :
95% pasien EI patuh dan menerima terapi
antibiotik sesuai protokol,
95% pasien EI sembuh, dan hasil kultur negatif.
80% pasien EI memiliki LOS <14 hari,
PERIKARDITIS
yaitu suatu keadaan inflamasi pada pericardium
yang dipicu oleh kelainan autoimun, keganasan, radiasi,infeksi (bakteri, virus, jamur,tuberkulosis),
setelah pembedahan jantung ,trauma, kelainan
bawaan, Pericarditis bisa ditambah efusi
perikard atau tidak dengan efusi perikard.
Klasifikasi :
Perikarditis rekuren,Perikarditis konstriktif,
Perikarditis akut (1-2 minggu), Perikarditis kronis (3 bulan),
-gejala-gejala ,antaralain:
Sesak nafas (dipicu oleh nyeri), Demam,
Nyeri dada: muncul tiba-tiba, terasa di area
retrosternal dan semakin memberat jika bergerak
atau menarik napas dalam, nyeri berkurang jika
pasien duduk membungkuk,
Pemeriksaan Fisik ,antaralain:
Demam, Sinus takikardi,
Auskultasi :
Pericardial friction rub, paling baik terdengar
diapeks jantung atau left sterna border;
terdengar jelas saat pasien
membungkuk atau menarik napas,duduk,
jika ada efusi perikard luas, suara jantung
terdengar menjauh,
Beck’striad-pada tampona dekordis:
Peningkatan tekanan vena sentral ditambah
distensi vena jugular,Suara jantung menjauh,Hipotensi,Pulsus paradoksus (penurunan TD sistolik >10.mmHg saat inspirasi),
- syarat pemeriksaan ,antaralain:
Laboratorium: serum antinuclear antibody pada
pasien wanita muda,darah perifer lengkap (termasukESR, CRP, LDH), enzim jantung (CK-CKMB dan TroponinI),
Anammesis, Pemeriksaan Fisik,Elektrokardiogram, jika efusi cukup banyak bisa ada EKG
low voltage,Perubahan segmen ST dan gelombang T di hampir seluruh lead,
RontgenThoraks,
Pada perikarditis kronik bisa ada.kalsifikasi.
Pada perikarditis akut, biasanya normal.
jika terjadi efusi perikard 200 mL akan terjadi
pembesaran bayangan jantung (water-bottle
shape),
Ekokardiografi:
jika terjadi tamponadekordis, RV free-wall
terlihat kolaps.
Perikardio sentesis terapeutik dan diagnostic
pada pasien tampona dekordis dan pada pasien
yang dicurigai dengan perikarditis bakterial,
keganasan atau perikarditis purulenta.
Pada efusi yang cukup luas, terlihat ada
bagian yang kosong (echo-free space).
Eksklusi ada efusi yang tersembunyi,
swinging heart.
-. pemeriksaan Kerja ,antaralain:
Perikarditis konstriktif,Perikarditis akut,Perikarditis akut dengan tampona dekordis,
- pemeriksaan Banding,antaralain:
Diseksi Aorta,Pneumothoraks,Nyeri herpes-zoster,
Emboli paru,infark miokard,Costochondritis,
Gastroesophageal reflux disease,
Pemeriksaan Penunjang,antaralain:
serum antinuklear antibodi pada pasien wanita
muda,Foto Roentgen Thoraks,Ekokardiografi,Perikardio sentesis diagnostik, Elektrokardiogram,
Laboratorium: darah perifer lengkap, enzim
jantung (CK-CKMB dan TroponinI),
-Terapi ,antaralain:
1. Perikarditis akut dengan tamponade kordis
Diperlukan perikardiosentesis segera untuk
memperbaiki kerja jantung. pengaturan cairan IV
perlu dilakukan, untuk menanggulangi
hipovolemia akibat kegagalan fungsi diastolic
jantung. jika cairan efusi kental dan sulit untuk
dilakukan perikardiosentesis, diperlukan drainase
secara bedah,
2. Perikarditis akut,
Pasien harus dirawat inap untuk pelacakan
kausa, observasi terjadinya tampona dekordis,
dan mulai terapi simptomatik dan anti-inflamasi ,
pemicu perikarditis akut terbanyak yaitu
virus, terapi ditujukan untuk symptom saja,
obat SAID - pemakaian kortikosteroid
(Prednisone) baik secara intraperikardial / sistemik diperbolehkan.
memakai kortikosteroid,NSAID, kolkisin,
obat NSAID yaitu terapi utama (perlu pelindung gastro intestinal): Ibu profen(300-800 mg tiap 6-8 jam).
obat Kolkisin bisa ditambahkan atau bisa juga
dipakai sebagai terapi utama (0.5mg 2x sehari).
jika pemicu dicurigai bacterial(perikarditis purulenta), diperlukan drainase secara bedah ditambah terapi antibiotik:
Golongan sefalosporin generasi ketiga
(ceftriaxone, cefotaxime),
Vankomisin jika dicurigai MRSA,
Inisial spectrum luas seperti penisilin
resisten penisilinase IV,
jika keadaan pasien imunokompromais,
tambahkan gol. aminoglikosida
Terapi antibiotic khusus diberikan jika
sudah ada hasil kultur. Terapi diberikan
paling tidak 3-4 minggu secara intravena.
Perikarditis pada penyakit autoimun diobati
dengan NSAID oral, jika terjadi efusi yang
mengganggu fungsi jantung perlu
perikardiosentesis/ punksi perikard. Tindakan
ini dilakukan pada efusi perikard yang secara
ekokardiografis tebalnya >20 mm (pada tahap
diastolik), atau jika diperlukan untuk
pemeriksaan kausa sehingga mempermudah
pemberian terapi yang tepat.
3. Perikarditis konstriktif
Terapi definitive yaitu perikardi ektomi radikal
-nasihat ,antaralain:
pemeriksaan penunjang yang diperlukan
tindakan non-pembedahan jika diperlukan
tindakan pembedahan jika diperlukan,
jenis penyakit, perjalanan penyakit, tatalaksananya
penyulit-penyulit yang mungkin muncul ,dari Perikarditis, obat-obatan yang diperlukan oleh pasien,
- penanda Medis:
95% pasien dilakukan tapping pericardial/
perikardiostomi LOS <10 hari,
95% pasien yang teratasi dengan obat-obatan
yang memiliki LOS <7 hari
GAGAL JANTUNG KONGESTIF PADA PASIEN ANAK
yaitu suatu sindroma klinis yang dipicu oleh
disfungsi jantung, sehingga aliran darah dan suplai
oksigen ke jaringan untuk kebutuhan metabolisme
tubuh tidak terpenuhi.
- gejala-gejala ,antaralain:
Gagal tumbuh kembang, banyak Berkeringat ,
Sesaknafas, pernafasan cepat,Kesulitan menyusu,
Debar jantung kencang,
-Pemeriksaan Fisik ,antaralain:
Kardiomegali, Irama gallop,banyak Keringat , Pulsasi arteri lemah,Gagal tumbuh kembang,
Gejala perubahan pada jantung dan kerja jantung
Takikardia,
Gejala bendungan pada paru-paru,antaralain:
Infeksi saluran nafas berulang,Ortopnooe,Auskultasi: ronki dan wheezing, Takipnoe, Kesulitan menyusu, Dispnu pada kegiatan fisik,
Gejala bendungan pada vena sistemik,antaralain:
Hepatomegali,Peninggian JVP, pada bayi sulit terlihat karena lehernya relative pendek
Edema perifer, biasanya di area bokong,
punggung, tangan serta kaki, sekitar.mata. Kenaikan berat badan 200-300 gram/
24 jam yaitu petunjuk retensi cairan.
- syarat pemeriksaan ,antaralain:
gejala-gejala,Pemeriksaan fisik,Foto Thoraks,
Laboratorium,
- pemeriksaan Kerja ,antaralain:
GJK akibat regurgitasi katup,
GJK akibat penurunan fungsi sistolik miokard,
GJK akibat penurunan fungsi diastolik miokard,
GJK akibat pirau/shunt kiri ke kanan,
GJK akibat hambatan sirkulasi jantung kiri: Co.Ao, MS, HLHS,AS,
GJK akibat hambatan sirkulasi jantung kanan:
PS, PH,
-pemeriksaan Banding :Infeksi saluran pernafasaan yang berat
-Pemeriksaan Penunjang,antaralain: Ekokardiografi,
- Terapi ,antaralain:
1. Umum
Berikan Oksigen 30-50 % dengan kelembaban
tinggi,Puasa jika sangat sesak untuk mencegah
regurgitasi & aspirasi ,Garam dibatasi 0,5 gram/hari pada pasien anak
yang lebih besar,Hindari predisposisi: demam, anemia, infeksi,
hipoglikemia, hipo-Ca++, Atasi pemicu dasar: hipertensi, aritmia,tirotoksikosis ,
Istirahat: tirah baring, sebaiknya dengan
posisi setengah duduk,Sedasi ringan, Batasi cairan dan garam,.Cairan sekitar 80% dari kebutuhan normal sehari,
Pantau:keseimbangan cairan asam
basa, berat badan, kesadaran, nadi, TD
pernafasan,
pantau Ventilasi mekanik: jika gagal nafas pada
gagal jantung yang berat.
2. Khusus
a. Medika mentosa
Digitalis,
Digoksinoral : 0,01 mg/kilogram beratbadan/hari
Digoksin IV: digitalisasi cepat (dosis
awal 0,015 mg/kilogram beratbadan. Enam jam kemudian 0,005 mg/kilogram beratbadan dan
selanjutnya 2 x 0,005 mg/kilogram beratbadan/hari,
Inotropik lain:
Isoproterenol IV : 0,05- 0,1 ug/kilogram beratbadan/ menit,
obat Adrenalin IV : 0,1-1 ug/kilogram beratbadan/menit (larutan 1 :50.000)
obat Dopamin IV : 3-10 ug/kilogram beratbadan/menit
obat Dobutamin IV : 5-10 ug/kilogram beratbadan/menit
- Diuretika
obat Hidroklorotiasid oral : 2 - 4mg/kilogram beratbadan/hari,
obat Furosemide IV : 1 mg/kilogram beratbadan/kali; oral : 1-2 mg/kilogram beratbadan/hari,
obat Spironolakton oral : 2 - 3 mg/kilogram beratbadan/hari,
- Vasodilator
obat Kaptopril oral : 0,5 - 1 mg/kilogram beratbadan/ 8 jam,
obat Hidralasin IV : 1,5 ug/kilogram beratbadan/menit; oral:
0,5 mg/kilogram beratbadan/hari,
obat Nitroprusid IV : 0,5 - 2 ug/kilogram beratbadan/hari,
obat Isosorbid Dinitrat oral : 5 mg/ 6 jam
obat Nitrogliserin IV : 0,5 - 20 ug/kilogram beratbadan/hari,
b. Intervensi
Intervensi emergensi jika medika mentosa gagal, biasanya dilakukan setelah keadaan pasien tenang ,
Bedah
Korektif: penutupan VSD/AVSD, ligasi
PDA, arterial switch pada TGA, reparasi
koarktasio aorta atau aorta stenosis.
Paliatif: Pulmonary Arterial Banding (PAB)
pada bayi dengan pirau/shunt trans
septum ventrikel besar.
Non-Bedah
Balloon atrial septostomy, Balloon angioplasti/ valvuloplasti, Embolisasi kolateral (MAPCA) atau fistula arteriovenous,
-nasihat ,antaralain:
tindakan intervensi non bedah/bedah yang mungkin diperlukan
pemeriksaan penunjang yang diperlukan,
obat-obatan, keadaan penyakit, pemicu, perjalanan
klinis penyakit, dan tatalaksana yang akan
dikerjakan, penyulit yang bisa terjadi, perawatan : pembatasan cairan & garam, mencegah infeksi
Prognosis masalah GJK akibat pirau besar tidak dengan PH/ dengan PH reaktif/stenosis katup,
masalah GJK akibat PJB kompleks (HLHS) atau fungsi miokard buruk
. penanda Medis :90% pasien yang memerlukan intervensi non
bedah LOS <10 hari,
90% pasien yang memerlukan intervensi bedah
LOS <14 hari,80% pasien yang teratasi dengan obat-obat memiliki LOS <7 hari,
HIPERTENSI PADA pasien anak DAN pasien remaja
Hipertensi pada pasien anak dan pasien remaja dinyatakan jika tekanan darah (TD) rerata sistol atau diastole >95 % dari nilai normal TD yang ditentukan berdasar tinggi badan, jenis kelamin, usia , Klasifikasi sesuai rekomendasi European Society of Hypertension 2009:
Normal tinggi (prehypertension): jika TD >90th
<95th percentile >120/80 mmHg meskipun <90th
percentile,
Normal–jika TD <90th percentile,
Hipertensi stadium I: jika TD 95th,
99th percentile , ditambah 5 mmHg,
Hipertensi stadium II: jika TD >99th percentile
ditambah 5 mmHg,
-gejala-gejala ,antaralain:
1. Neonatus dan bayi - keluhan mencurigakan
ada hipertensi yaitu:
Gagal jantung kongestif, Iritabel dan lesu, Kejang,
Gagal tumbuh, Distres pernafasan
2. pasien anak lebih besar - keluhan yang mencurigakan ada hipertensi:
Cepat lelah, Pandangan kabur, Sakit kepala,Epistaxis,Bell palsy,
-Pemeriksaan Fisik,antaralain:
Pengukuran TD dilakukan setiap tahun
pada pasien anak usia >3 tahun dengan metode
auskultasi, dengan syarat ,antaralain :
Lakukan pengukuran 3 kali sebelum
menetapkan pemeriksaan hipertensi.
jika TD sistolik pada lengan kanan ternyata
tinggi, maka harus dilakukan pengukuran
lengan kiri serta kedua tungkai, guna
menyingkirkan kemungkinan koarktasio aorta.
pakai cuff yang sesuai: lebar >40 % dari
lingkar lengan atas bagian tengah, dengan
panjang 80-100 % dari lingkar lengan,
lingkarkan pada lengan kanan;
pakai Korotkoff 1 (mulai terdengar bunyi)
untuk TD sistoldan Korotkoff 5 (hilangnya
bunyi) untuk TD diastol.
Pada pasien anak sebaiknya posisi duduk, dalam
keadaan tenang, cuff dipasang setinggi
jantung; pada neonates bisa dilakukan dalam
posisi telentang.
jika pengukuran dengan oscillometry
menemukan TD >90.th percentile, maka harus
diulang dengan auskultasi.
2. Monitor TD ambulatoir: lakukan jika ada dugaan
white-coat hypertension (TD tinggi jika
berhadapan dengan dokter, normal di luar kamar
dokter).
3. jika pemeriksaan hipertensi ditegakkan, cari
pemicunya dan evaluasi organ target: ginjal, system saraf pusat ,retina,jantung,pembuluh darah,
4. Pemeriksaan fisik identifikasi ada hipertensi
sekunder, misalnya :
menilai coarctation aorta thorakalis,Pembesaran thymus pada hipertiroidism, Virilization atau ambiguity pada adrenal hyperplasia, Stigmata of Bardet-Biedl, von Hippel-Lindau,Williams, sindrom Turner, Acanthosisnigricans untuk menilai sindrom
metabolik, Indeks massa tubuh, untuk menilai ada
sindrom metabolic, Nadi cepat, kemungkinan karena neuroblastoma,hyper-thyroidism, pheochromocytoma , Pertumbuhan lamban, mungkin karena gagal ginjal kronik, Café au lait spots pada neurofibromatosis, Massa di perut pada Wilms tumor dan polycystic ginjal,Bruitepigastrik / abdominal: coarctation Ao abdominal, stenosis a. renalis -TD ekstrimitas atas-bawah,
-syarat pemeriksaan ,antaralain:
gejala-gejala, Pemeriksaan fisik,
-pemeriksaan Kerja,antaralain:
Hipertensi sekunder tidak dengan penyulit,
Hipertensi sekunder dengan penyulit/,
Hipertensi primer tidak dengan penyulit,
Hipertensi primer dengan penyulit,
- Pemeriksaan Penunjang,antaralain:
Hipokalemia pada hiper aldosteronism,
FotoThoraks,EKG,Laboratorium: Serum creatinine tinggi pada gagal ginjal kronik,Darahrutin, Hb rendah pada gagal ginjal kronik,
- Hormon :
Kadar catecholamines (epinephrine,
norepinephrine, atau dopamine) tinggi,
pada pheochromocytoma, neuroblastoma.
Kadar plasma aldosterone tinggi pada
hyper-aldosteronism.
Kadar plasma rennin tinggi kemungkinan
ada kelainan vascular renal, termasuk koartation aorta, jika rendah mungkin kelebihan mineralo corticoid,glucocorticoid-remediable aldosteronism,
sindrom Liddle,
Eksresi catecholamines dan catecholamine
metabolites (meta-nephrine) yang tinggi pada
urine menandai pheochromocytoma/
neuroblastoma.
Kadar sodium urine menandai diet sodium
dan bisa dipakai dalam follow up apakah
pasien taat membatasi asupan garam.
Urine rutin: positif untuk darah atau protein menandai penyakit ginjal. Kultur urine untuk mengevaluasi pyelonephritis kronis,
Skrening obat untuk mencari kemungkinan
hipertensi akibat obat.Ekokardiografi,
Panellipid puasa dan oral glucose-tolerance
tests (GTT) dipakai untuk menilai sindrom
metabolic pada pasien anak obese.
- Terapi :
1. Umum.
Terapi non-farmakologis melalui perubahan pola
hidup, dimulai pada semua pasien anak dengan prehipertensi atau hipertensi, dan harus diteruskan ,ketika terapi farmakologis diberikan, antaralain:;
Olah raga teratur,Diet seimbang, kalori tidak berlebihan atau dikurangi pada pasien anak obese, banyak mengkonsumsi makanan berserat, sayur dan buah;Membatasi konsumsi garam;
2. Terapi farmakologis
-- Untuk hipertensi emergensi, obat yang
banyak dipakai yaitu sodium nitroprus side
dan labetalol per-infus, agar tercapai
penurunan sebesar 25-39% dalam 6 – 8 jam
pertama.
--Pada hipertensi urgensi bisa diberikan obat
per-oral.
--Pasien hipertensi yang tidak mencapai target
terapi setelah pemberian tiga jenis obat
termasuk diuretik dan rekayasa pola hidup,
dinamakan hipertensi resisten. masalah seperti ini
biasanya yaitu hipertensi sekunder
yang harus dicari pemicunya.
--Terapi farmakologis dimulai jika :
Hipertensi sekunder atau ditambah dm tipe
1 atau 2,Hipertensi simptomatis,Telah ada kerusakan organ target,
-- Sasaran terapi yaitu:
Pada penyakit ginjal kronis diusahakan TD
turun <75 percentile pada pasien anak tidak dengan
proteinuria, dan <50 percentile pada pasien anak
dengan proteinuria.
Penurunan TD hingga mencapai 90
percentile sesuai usia, jenis kelamin dan
tinggi badan,
--Terapi farmakologis diawali satu jenis obat
anti-hipertensi dosis rendah kemudian
dinaikkan bertahap, jika kurang berhasil bisa
diganti dengan obat jenis lain/dikombinasi
dengan golongan lain.
-- Obat yang sering dipakai: golongan
calcium antagonist, beta adrenergic blocker , diuretik.Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI), Angiotensin Receptor Antagonist
(ARB),
-nasihat ,antaralain:
pembatasan cairan, garam, beratbadan berlebih, tindakan intervensi non bedah/bedah yang mungkin diperlukan, keadaan penyakit, pemicu, perjalanan klinis penyakit, dan tatalaksana yang akan dikerjakan pemeriksaan penunjang yang diperlukan, obat-obatan, penyulit yang bisa terjadi,
perawatan sehari-hari,
-penanda Medis
90% pasien dengan intervensi non bedah
memiliki LOS< 7hari,
80% pasien yang teratasi dengan obat-obat
memiliki LOS < 5hari,
ARITMIA PADA PEDIATRIK
yaitu kelainan ritme dan system konduksi
jantung,
Klasifikasi :
a. Takiaritmia: jika denyut jantung melebihi nilai
normal sesuai usia, dimana konduksi bukan
berasal dari SA node atau SA node mengalami
gangguan. berdasar keteraturannya, aritmia dibagi menjadi reguler, ireguler-reguler, ireguler.
b.Bradiaritmia: jika denyut jantung kurang dari
nilai normal sesuai usia, di mana konduksi
bukan berasal dari SA node atau SA node
mengalami gangguan.
-gejala-gejala,antaralain:
punya Riwayat konsumsi obat-obatan atau toksin
tertentu,
pucat, pingsan, Lethargis, poor feeding, iritabilitas, berkeringat banyak, Nyeri dada, berdebar-debar, punya Riwayat kelainan jantung bawaan atau penyakit jantung yang lainnya,
GAMBAR 4
-Pemeriksaan Fisik ,antaralain:
1. Bradiaritmia:
Tanda vital : Heart rate dibawah normal untuk
pasien anak seusianya, Hipotensi, Respiration rate normal sampai depresi nafas,
Tanda-tanda perfusi buruk,
Singkirkan pemicu fisiologis seperti : atlit
dan keadaan tidur,
Status kesadaran : compos mentis sampai
coma,
Auskultasi jantung : jika ada kelainan
jantung, bisa terdengar murmur
2. Takiaritmia:
Tanda vital : laju jantung di atas normal untuk
pasien anak seusianya, Hipotensi, pernafasan normal sampai depresi nafas.
Tanda-tanda perfusi buruk,
Singkirkan pemicu fisiologis seperti :
demam, kegiatan olah raga, Status kesadaran : compos mentis sampai coma,
Auskultasi: jika ada kelainan jantung, bisa terdengar murmur
-syarat pemeriksaan,antaralain:
1. Bradiaritmia:
gejala-gejala dan Pemeriksaan fisik:
- Identifikasi pemicu 5T
(Tamponade, Tension pneumotorax, Toksin,
Tromboemboli, Trauma), 5H (Hydrogen Ion,
Hipoglycemia / Hipo / Hiperkalemia,
Hipoksemia, Hipovolemia, Hipotermia) ,
Elektrokardiografi,Ekokardiografi: mencari kelainan anatomis yang mendasari,
Laboratorium: tes fungsi tiroid,darah lengkap, elektrolit serum, AGD,
2. Takiaritmia
gejala-gejala & Pemeriksaan fisik
Identifikasi pemicu 5T (Tamponade, Tension pneumotorax, Toksin, Tromboemboli, Trauma),Identifikasi pemicu 5H (Hydrogen Ion, Hipoglycemia / Hipo / Hiperkalemia,
Hipoksemia, Hipovolemia, Hipotermia) Laboratorium: darah lengkap, elektrolit serum,
analisa gas darah, tes fungsi tiroid, Elektrokardiografi, Ekokardiografi: mencari kelainan anatomis yang mendasari,
-pemeriksaan Kerja ,antaralain:
a. Bradiaritmia:
Sinus bradikardi,AV blok derajat 1,AV blok derajat 2, Tipe 1 (Mobitz tipe I/Weckenbach) , Tipe 2 (Mobitz tipe II),
AV blok total,Bundle Branch Block
b.Takiaritmia:
Sinus takikardia,Supraventrikular takikardia
Wolff-Parkinson-White,AV node reentrant tachycardia,Atrial ectopic tachycardia, Atrial fibrilasi,Atrial flutte, Ventricular tachycardia
-pemeriksaan Banding ,antaralain:
Transient tachycardia,Transient bradycardia,
-Pemeriksaan Penunjang,antaralain:
EKG: Sadapan lengkap 12 lead, kalau perlu
dilakukan tes Holter,
Laboratorium : fungsi tiroid,Darah lengkap, elektrolit serum, analisa gas darah,
Ekokardiografi: memastikan kelainan jantung
yang mendasari aritmia,
-nasihat ,antaralain:
pemeriksaan penunjang yang diperlukan, penyulit yang muncul, tindakan intervensi non bedah,
tindakan intervensi dengan bedah, jenis penyakit, perjalanan penyakit ,tatalaksana yang diperlukan, obat-obatan yang akan diberikan kepada pasien,
- penanda Medis :
95% pasien yang dilakukan penutupan dengan
device, LOS <3 hari,95% pasien yang teratasi dengan obat-obat memiliki LOS <7 hari,
95% pasien yang dilakukan ligasi PDA tidak dengan PH, LOS <5 hari,
DISEKSI AORTA ABDOMINALIS
DISEKSIA ORTA THORAKO-ABDOMINALIS
DISEKSI AORTA
DISEKSI AORTA THORAKALIS
Diseksi aorta yaitu robeknya lapisan intima aorta
-gejala-gejala:
Gejala-gejala sindroma malperfusi,
Nyeri dada tiba-tiba, seperti dirobek ,
-Pemeriksaan Fisik Tidak khusus, bisa terjadi :
Bising early diastolic jika terjadi regurgitasi aorta,
Hilangnya pulsasiateri ekstremitas jika terjadi
simdrom malperfusi,
-syarat pemeriksaan Diseksi klasik:
ada lubang robekan (entry tear) pada aorta
ascenden (Stanford A) atau pada aorta descenden
(Stanford B),
Bentuk lain Diseksi:
Nyeri dada ditambah bukti kelainan morfologi aorta
berupa Penetrating Atherosclerotic Ulcer (PAU) atau Intramural Hematome,
- pemeriksaan Kerja:
--Diseksi Aorta De Bakey I (aorta ascendens hingga arcus aorta/dibawahnya), II (aorta ascendens saja), dan III (aorta descendens saja )
--Diseksi Aorta Ascendens (Stanford A) /
Descendens (Stanford B)
- pemeriksaan Banding Tumor mediastinum,
-Pemeriksaan Penunjang,antaralain:
Ekokardiografi,CTA/MRA, Aortografi,
EKG, Laboratorium.:Faktor risiko kardiovaskular, Hb, Ht, Leucocyte, GDs, elektrolit, ureum creatinine, Hb SAg, faktor-faktor/parameter koagulasi.
-Terapi ,antaralain:
TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair),
Bedah pembetulan terbuka (open surgical repair),
Terapi/pengendalian faktor risiko,
periksa tekanan darah hingga <110 mmHg, Nadi
<60 x/menit,Hybrid,
-nasihat:
Pengendalian faktor risiko,Minum obat teratur,
Tidak sering berkegiatan fisik berat,
- penanda Medis :
80% masalah TEVAR dirawat 3 hari, 80% masalah open surgical repair dirawat 7 hari,
ANEURISMA AORTA TORAKALIS TIDAK DENGAN RUPTUR , ANEURISMA AORTA TORAKALIS DENGAN RUPTUR
yaitu dilatasi aorta torakalis dengan diameter >1.5x
diameter normal,
-gejala-gejala :
Gejala regurgitasi aorta akibat dilatasi aorta
ascenden: gagal jantung,
Gejala penekanan jaringan intra-torakal oleh
aorta: nyeri dada, batuk, serak
-Pemeriksaan Fisik :
Gangguan neurologis,Azotemia,Hipokalemia,
Massa yang berdenyut (pulsatile) pada perut,
syarat pemeriksaan : CTA/MRA/Aortagrafi: dilatasi aorta torakalis dengan diameter >1.5x normal,
-pemeriksaan Kerja,antaralain:
Aneurisma aorta thorakalis tidak dengan ruptur,
Aneurisma aorta thorakalis dengan ruptur,
-pemeriksaan Banding Tumor mediastinum
-Pemeriksaan Penunjang:
Ekokardiografi, CTA/MRA,Aortografi,
EKG,Laboratorium .: Faktor risiko kardiovaskular, Hb, Ht, Leucocyte, GDs, elektrolit, ureum creatinine, HbSAg ,faktor-faktor / parameter koagulasi.
-Terapi :
TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair),
Bedah pembetulan terbuka (open surgical repair),
Hybrid, Terapi/pengendalian faktor risiko,
periksa tekanan darah hingga <110 mmHg, Nadi
<60x/menit,
-nasihat: Tidak berkegiatan fisik berat,Pengendalian faktor risiko, Minum obat teratur,
penanda Medis :80% masalah open surgical repair dirawat <7 hari, 80% masalah TEVAR dirawat <3 hari,
ANEURISMA AORTA ABDOMINALIS tidak dengan RUPTUR ,ANEURISMA AORTA ABDOMINALIS DENGAN RUPTUR
yaitu dilatasi aorta abdominalis dengan diameter
>1.5x diameter normal,
-gejala-gejala :
Faktor risiko, terutama hipertensi, Rasa berdenyut pada perut,
-Pemeriksaan Fisik Massa yang berdenyut (pulsatile) pada perut,
-syarat pemeriksaan CTA/MRA/Aortografi: dilatasi aorta torakalis dengan diameter >1.5x normal,
-pemeriksaan Kerja :
Aneurisma aorta abdominalis tidak dengan ruptur
Aneurisma aorta abdominalis dengan ruptur
- pemeriksaan Banding Tumor mediastinum
-Pemeriksaan Penunjang:
Ekokardiografi,CTA/MRA,Aortografi
EKG,Laboratorium.: Hb, Ht, Leucocyte, GDs, elektrolit, ureum creatinine, HbSAg, faktor risiko kardiovaskular, faktor-faktor/ parameter koagulasi.
-Terapi :
EVAR (Endovascular Aortic Repair),
Bedah pembetulan terbuka (open surgical lrepair),
periksa tekanan darah hingga <110 mmHg, Nadi
<60 x/menit,Terapi/pengendalian faktor risiko,
-nasihat :
Tidak berkegiatan fisik berat,Pengendalian faktor risiko,Minum obat teratur,
-penanda Medis :80% masalah open surgical repair dirawat <7 hari,80% masalah TEVAR dirawat <3 hari,
PSEUDO ANEURISMA
yaitu rusaknya sebagian atau seluruh lapisan
pembuluh memicu keluarnya darah dari
pembuluh darah dan membentuk sebuah kantung di dalam jaringan atau pembuluh darah,
-gejala-gejala :
Riwayat trauma, Penyakit bawaan,Infeksi pada pembuluh, Riwayat tindakan penusukan (puncture)
-Pemeriksaan Fisik:
Massa itu dirasakan nyeri, diraba hangat,
kemerahan, Massa yang berdenyut (pulsatile) pada area yang dicurigai pseudo-aneurisma,
-syarat pemeriksaan Dupleks sonografi memperlihatkan kantung dimana
aliran darah mengalir pada kantung itu, atau
terlihat pseudo aneurisma melalui pemeriksaan CT
angiogram,
-pemeriksaan Kerja Pseudo aneurisma,
-pemeriksaan Banding:
Tumor,Abses,
- Pemeriksaan Penunjang:
Dupleks sonografi,CT Angiografi,
EKG,Laboratorium .: Hb, Ht, Leucocyte, GDs, elektrolit, ureum creatinine, HbSAg, Faktor risiko kardiovaskular, faktor-faktor/ parameter koagulasi.
-Terapi :
Ultrasound-guided Thrombin Injection,
Ultrasound probe compression,
Surgical Ligation (dengan atau tidak dengan bypass distal),Covered Sten,
-nasihat :
Menghindari trauma pada area pseudo
aneurisma,Tidak berkegiatan fisik berat,
-penanda Medis :80% masalah tidak dengan komplikasi LOS <5 hari
SINDROM RAYNAUD’S
yaitu kumpulan gejala akibat vasospasme periodic
pembuluh darah jari-jari,
-gejala-gejala yang bersifat periodik, berupa:
terasa seperti kesemutan,
Jari-jari sulit digerakkan, perasaan berkurang,
Terjadi setelah diawali dengan terpapar hawa dingin, merokok, ketegangan ,stress ,
- Pemeriksaan Fisik Gejala yang bersifat periodik, berupa:
Sianosis sampai kemerahan (rubor),
Hiperhidrosis, Jari-jari yang sulit digerakkan (numbness), Perubahan warna kulit (pallor),
-syarat pemeriksaan :
Gejala telah berlangsung minimum 2 tahun,
Tidak ada penyakit yang mendasari keluhan vasospasme, Serangan vasospastik dipresipitasi oleh suhu dingin / emosi,Diderita oleh ekstremitas jikateral atau simetris, tidak dengan ada ganggren,
-pemeriksaan Kerja Sindroma Raynaud’s
- pemeriksaan Banding :
Penyakit Buerger,Arteritis Takayasu
-Pemeriksaan Penunjang:
Pengukuran suhu kulit jari,
Pengukuran Finger Brachial Index,
EKG,Laboratorium: faktor-faktor/parameter koagulasi,Hb, Ht, Leucocyte, GDs, elektrolit, ureum kreatinin, HbSAg, Cold immersion test,
Laser Doppler flowmetri,
-Terapi :
Proteksi terhadap trauma dingin,
Obat oral:
Obat injeksi: PGE1 5-10 mg/kg/min selama 72
jam,Revaskularisasi: Trombolitik atau bedah
Debridement, Amputasi,
obat Losartan1 x 50 mg,obat Cilostazol 2 x 50mg,
obat Nifedipin1 x 30-60 mg,obat Prazosin2 x 1-5 mg,
-nasihat : Pengendalian faktor risiko,
Pengawasan penyakit yang mendasari,
-penanda Medis 80% masalah tidak dengan komplikasi LOS <5 hari
PENYAKIT BUERGER
dinamakan juga tromboangitis obliterans yaitu
penyakit inflamasinon-aterosklerotik pada arteri
ukuran sedang, arteri kecil serta vena ekstremitas.
-gejala-gejala: Nyeri merambat pada ekstremitas inferior dan superior khususnya dibagian distal, yang biasanya ada pada pasien perokok.
-Pemeriksaan Fisik :
1. Klinis:
Pada tahap akut 2-3 minggu pertama segmen
vena berwarna merah gelap dan nyeri pada
perabaan,
>3 minggu, nyeri berkurang atau menghilang,
warna segmen vena berwarna lebih gelap dan
teraba keras seperti kawat. Hilangnya pulsasi
arteri di bagian distal.
Nekrosis atau gangren pada jari.
2. Anatomi:
Ekstremitas inferior dan superior bagian distal
(Phalanx)
-syarat pemeriksaan :
1. Klinis
Bagian distal dari ekstrimitas inferior dan
superior berwarna merah gelap, seiring waktu
bertambah gelap ditambah nyeri pada perabaan
dan hilangnya pulsasi arteri di bagian distal
dengan/ tidak dengan ditambah nekrosis/ ganggren
Simptom:
Nyeri ditambah perubahan warna kulit (merah
kehitaman) pada bagian distal ekstremitas
inferior dan superior,
Etiologi:
Genetik,Merokok, Hiperkoagulabilitas,
Anatomi:
Pembuluh darah arteriotak, renalis, arteri
koroner, mesenterika, thorakalis interna,
Arteri dan vena ukuran kecil ekstremitas
inferior dan superior (pada jari-jari kaki dan
tangan),
Patofisiologi:
Inflamasi memicu penyumbatan lumen
pembuluh darah arteri berukuran sedang dan
kecil dan merambat ke vena dan syaraf yang
berdampingan.
-pemeriksaanKerja :Penyakit Buerger
-pemeriksaanBanding :
Penyakit Raynoud,Sklerodaktili,
Insufesiensi vena kronis,Acute limb ischemia,
-PemeriksaanPenunjang:
pemeriksaan untuk sindroma CREST, CRP, Faktor VLeiden,
EKG, Laboratorium: HbSAg, enzimhati, penanda imunologik,Hb, Ht, Leucocyte, Trombocyte,
electrolyte, ureum kreatinine, GDS, GDP, GD2JPP,
Ekokardiografi, Doppler arteri-vena, Arteriografi,
-Terapi :
a. Khusus:
Operasi bedah pintas dengan atau tidak dengan
amputasi
b. Umum (non bedah) :
obat Cilostazole 2-3x 50 mg/hari,
obat Beraprost sodium (2-3 x 20 mcg),
obat Dipyridamole 3 x 50-75 mg,obat Pentoxyfilin,
nasihat,Perawatan luka,Pengobatan infeksi
-nasihat berhenti merokok , medika mentosa,
Perawatan luka,
-penanda Medis: 80% masalah tidak dengan komplikasi LOS <5 hari,
STENOSIS ARTERI KAROTIS
yaitu penyempitan pada arteri karotis internal
ekstrakranial dengan debris thromboemboli atau
atherothrombotik dengan / tidak dengan gejala TIA
(Transient Ischemic Attact) atau stroke iskemik,
-gejala-gejala :
Kelemahan motorik atau sensorik atau gangguan bicara yang menetap, Kebutaan parsial atau komplit sementara Kelemahan sensorik atau
gangguan bicara motorik<24 jam,
-Pemeriksaan Fisik :
Parese/paresthesia wajah kontra lateral,
Hemiplegia/hemiesthesia lengan dan tungkai
Disfasia,Kebutaan partial atau komplit sementara
(Amaurosisfugax),
-syarat pemeriksaan :
MSCT/MRA, arteriography karotis ≥ 70%,
Gejala itu di atas,Duplex sonografi menunjukkan stenosis ≥ 70% arteri karotis interna,
-pemeriksaan Kerja Penyakit arterikarotis
-pemeriksaan Banding :
Vasospasme intrakranial,
Emboli vegetasi akibat endokarditis infektif ,
Minier’s syndrome atau infeksi telinga bagian
tengah,
Thromboembolis erebral akibat fibrilasi atrium,
gagal jantung, penyakit jantung rheumatik,
Hipotensi postural,Hipoglikemia,
Pemeriksaan Penunjang:
Duplex Sonografi,MSCT/ MRA,Arteriografi,
EKG,Rontgen thoraks,Laboratorium (hb, Ht, leukosit, trombosit, ureum, kreatinin, HbsAg ),
Duplex Sonografi,MSCT/ MRA,Arteriografi,
-Terapi :
Carotid endarterectomy,Anti platelate, Statin,
Carotid angioplasty (withstent),
nasihat :
Membatasi konsumsi alkohol,
Menurunkan berat badan hingga ideal,Berolahraga rutin,periksa tekanan darah < 140/90 mmHg,
periksa gula darah,Stop merokok,
-penanda Medis 80% masalah tidak dengan komplikasi dirawat selama 5 hari,
STENOSIS ARTERI RENALIS
Penyempitan pada arteri renalis yang memicu hipertensi refrakter, gagal ginjal, hingga edema paru,
-gejala-gejala :Hipertensi refrakter, gagal ginjal, gagal jantung kiri,
-Pemeriksaan Fisik:
Azotemia,Gangguan pengelihatan karena retinopati,
Hipertensi refrakter,Gangguan neurologis,
Tanda-tanda gagal jantung kiri,Hipokalemia,
-syarat pemeriksaan:
MRA/ MSCT menunjukkan stenosis arteri renalis,
Arteriografi renalis menunjukkan stenosis arteri
renalis,
Duplex ultrasound arteri renalis menunjukkan
stenosis a. renalis > 60%,
pemeriksaan Kerja Stenosis arteri renalis,
pemeriksaan Banding Anomali arteri renalis,
Pemeriksaan Penunjang:
Duplex Sonografi,MSCT/ MRA, Arteriografi,
EKG,Rontgen thoraks,Laboratorium: kreatinin, Kreatinin clearance, HbsAg,Hb, Ht, leukosit, trombosit, ureum,
-Terapi :
ACE dan ARB pada unilateral stenosis arteri
renalis, Angioplasti arteri renalis (dengan stent),
Surgical revascularitation,
-nasihat :
Skrining penyakit penyerta,periksa tekanan darah,nasihat jantung koroner,
penanda Medis 80% masalah tidak dengan komplikasi dirawat selama 5 hari
ISKEMIK MESENTERIKA
yaitu peristiwa berkurangnya aliran darah mesenterika yang dipicu oleh stenosis,
trombosis dan atau mekanik,
- gejala-gejala: Rasa nyeri perut secara tiba-tiba ditambah pemeriksaan fisik yang tidak jelas,
muntah, buang air besar hitam, diare,keram perut,mual,
-Pemeriksaan Fisik: Nyeri perut akut terkadang distensi
-syarat pemeriksaan :
Leukositosis,Terdeteksi oklusi arteri mesenterika superior pada pemeriksa.,
Muntah setelah didahului nyeri yang mendadak dan diare,Nyeri perut akut dengan pemeriksaan fisik tak jelas,Distensi perut dan perdarahan saluran cerna,
-pemeriksaan Kerja Iskemik Mesenterika,
-pemeriksaan Banding Nyeri perut akut karena infeksi,
-Pemeriksaan Penunjang:
Doppler – Duplex arteri-vena,
EKG ,Laboratorium. : creatinine, HbSAg, D-dimer, fibrinogen, tumor marker,Hb, Ht, Leucocyte, GDs, electrolit, ureum,MSCT angiografi,Arteriografi,
-Terapi:
Umum:
Parenteral nutrisi,Heparinisasi,
Khusus:
--. Iskemik mesenterika oklusif tahap kronik dilakukan angioplasty atau bedah vaskuler. tahap akut dilakukan bedah vaskuler.
--.Iskemik mesenterika non oklusif, Terapi splanknikus dengan vasodilator papaverin, infus30-60mg melalui kateter angiografi yang diletakkan pada arteri mesenterika superior. Perbaiki gangguan , hemodinamik dengan dopamine iv.
Penyulit yang mungkin muncul: syok septik,
Iskemik mesenterika oklusif dan non oklusif
harus dirawat inap di CVCU,
-nasihat :
pengendali anfaktor risiko, pengawasan komplikasi akibat trombosis arteri, komplikasi akibat anti koagulan dengan memantau INR,
-penanda Medis 80% masalah tidak dengan komplikasi dirawat selama 5 hari
ISKEMIA TUNGKAI KRONIS TIDAK KRITIS
(DENGAN KLAUDIKASIO INTERMITEN)
yaitu penyakit akibat obstruksi kronik pembuluh
darah arteri pada tungkai dipicu terutama
karena plak aterosklerosis dan selain itu bisa juga
akibat proses peradangan pembuluh darah dan
tromboemboli,
-gejala-gejala :
Faktor risiko kardiovaskular (hipertensi, DM,
rokok, dyslipidemia),
Nyeri tungkai saat kegiatan, berkurang saat
istirahat,
-Pemeriksaan Fisik Pulsasi arteri (berkurang atau hilang) pada area yang terlibat,
-syarat pemeriksaan :
2Ujian kle-brachial index (ABI) < 0,9 atau Uji ABI >0,9 dengan uji beban tungkai 2 mph pada
12% (atau dengan rekayasa jungkit), tekanan
sistolik pada region Achilles/dorsalis pedis <50
mmHg dan kembali normal >5 menit.
Bukti kelainan anatomis (obstruksi arteri) dan
fungsi (perfusi),
-pemeriksaan Kerja Klaudikasio Intermitten Tungkai,
Klasifikasi menurut Fontaine
Derajat I : Asimptomatik
Derajat II : Klaudikasio ringan (diatas 200 meter)
Derajat III : Klaudikasio berat (dibawah 200 meter)
Derajat IV : Nyeri saat istirahat
Derajat V : Ulkus atau gangren
-pemeriksaan Banding:
Kompresi Nerve Root,Simptomatik Kista Bakers, Osteoartritis Pinggul, Klaudikasio Vena,Sindroma Kompartmen Kronis,Nyeri saraf perifer,Kompresi Cauda Spinalis,
Pemeriksaan Penunjang,antaralain:
Ankle-Brachial Index,Dopler Arteri-Vena,Duplex arteri, Toe Pressure,Pemeriksaan darah rutin, darah tepi, kimiawi,status koagulasi,
-Terapi :
PTA (dengan atau tidak dengan stent/operasi bedah pintas jika tidak respons atau memberat dengan terapi konservatif),
Pengendalian faktor risiko,Terapi latihan,
Cilostazol 2 x 80mg, Anticoagulant (warfarin) jika ada gangguan koagulasi (Target INR 2,5-3),
Bedah Pintas,
-nasihat :
Pengendalian faktor risiko,. Terapi latihan,
penanda Medis Dirawat sesuai tindakan medis yang dijadwalkan,
ISKEMIA TUNGKAI KRONIS KRITIS
Penurunan perfusi tungkai secara kronis yang bisa
memicu ancaman kehidupan/viabilitas tungkai.
-gejala-gejala :
Luka (ulkus) yang tidak menyembuh,
Nyeri tungkai saat istirahat,Riwayat klaudikasio,
-Pemeriksaan Fisik :
Elevation pallor, Capillary refill menurun,Ulkus / Gangrene, Rontok rambut ekstremitas,
Pucat dan dingin, Dependentrubor, Pulsasi arteri menurun atau hilang,
- syarat pemeriksaan:
syarat klinis rest painatau ulkus / gangrene,
Ankle Pressure <50 mmHg, Toe Pressure <30 mmHg,
-pemeriksaan Kerja Iskemia tungkai kroniskritis
-pemeriksaan Banding:
Ulkus Venosus,Ischialgia,Neuropati Diabetik,
PemeriksaanPenunjang:
Faktor risiko kardiovaskular),Duplex Sonografi,ABI / Toe Pressure / Tc PO2 , CTA / MRA, Arteriografi
EKG,Laboratorium (Hb, Ht, Leucocyte, GDs, elektrolit,ureum creatinine, HbSAg,
- Terapi :
Terapi / pengendalian faktor risik,
Cilostazol, Antibiotika sesuai keadaan ulkus ,PTA / Stenting,Operasi Bedah pintas (by pass),
Anti-platelet (aspirin dan clopidogrel (setelah
PTA/stenting),
-nasihat:
Perawatan Luka,Olah raga, Pengendalian faktor risiko,Minum obat teratur,
penanda Medis: 80% masalah tidak dengan komplikasi terhindar dari amputasi
dan restpain
ISKEMIA EXTREMITAS AKUT (Acute LimbIschemia)
ISKEMIA EXTREMITAS BAWAH AKUT
ISKEMIA EXTREMITAS ATAS AKUT
yaitu penurunan perfusi tungkai atau lengan
secara mendadak yang bisa memicu
ancaman nyawa,
-gejala-gejala Nyeri tungkai / lengan mendadak saat istirahat yang bisa mengganggu fungsi,
-Pemeriksaan Fisik :
Lumpuh (paralysis),Pucat (pallor),Rasa dingin (perishing cold), Nyeri hebat (pain), Kesemutan (paresthesia), Nadi tidak teraba (pulse lessness),
-syarat pemeriksaan :
syarat klinis 6-P,
Penentuan stadium menurut Rutherford:
Stadium I – tidak ada kehilangan rasa
maupun kelemahan otot, Dopler arteri dan
vena terdeteksi,
Stadium II- II A kehilangan rasa minimal terbatas pada jari, tidak ada kelemahan otot, Dopler arteri
terdeteksi dan vena tidak terdeksi
II B kehilangan rasa minimal ditambah nyeri
pada jari yang meluas ke arah proksimali,
kelemahan otot ringan sampai sedang,
Doplerarteri terdeteksi dan vena tidak
terdeteksi,
- Stadium III – hilang rasa menonjol, paraliasis
Doplerarteri dan vena tidak terdeteksi
Bukti obstruksitotal anatomis arteri tungkai atau
lengan,pemeriksaan Kerja Iskemia Extremitas Akut (Acute LimbIschemia),stadium (I, IIA/IIB, III)
-pemeriksaan Banding :
Entrapment poplitea dengan trombosis, Sindroma kompartemen, Renjatan sistemik/shock, Plekmasia cerulea dolens,Acutecompresive neuropaty, Diseksi aorta/arterial,
-Pemeriksaan Penunjang:
HbSAg, parameter / faktorfaktor pembekuan), Duplex Sonografi,Arteriografi,
EKG,Laboratorium (Hb, Ht, Leucocyte, Gds, elctrolit,
ureum creatinine,
- Terapi :
Oksigen, Obat,
obat Intravena: Pentoksifilin 1200 mg/24jam, NaCl
0.9% 500 ml/24jam, Pethidine 12-25 mg bolus atau morphine 2 mg bolus (bisa diulang) jika nyeri hebat bisa diberikan Heparinisasi pada semua stadium,obat Oral : Bic Nat 3 x 500mg, Alupurinol 3 x 500mg, Asam mifenamat 3 x 500mg,
--Stadium I, IIA/B: Revaskularisasi - fibrinolitik,
mekanikal trombektomi, embolectomy surgical
-- Stadium III : amputasi,
setelah revaskularisasi diberikan warfarin 3-6
bulan atau lebih, jika pemakaian antikoagulan jangka panjang memicu perdarahan dipertimbangkan antiplatelet
-nasihat :
pengendalian faktor risiko, pemakaian anti koagulan jangka ,panjang (komplikasi: perdarahan, pemeriksaan INR setiap bulan)
penanda Medis 80% masalah tidak dengan komplikasi dirawat LOS <7 hari
EMBOLI PARU
yaitu peristiwa infark jaringan paru akibat
tersumbatnya arteri pulmonalis oleh peristiwa
emboli ,Presentasi klinis bisa dikelompokkan menjadi:
--Emboli paru non massif: bukti ada emboli paru
tidak dengan penyerta di atas,
-- Emboli paru massif: bukti ada emboli paru +
syokdan atau hipotensi,
--Emboli paru submasif: bukti ada emboli paru +
hipo kinetic ventrikel kanan,
-gejala-gejala Sesak mendadak
-Pemeriksaan Fisik Parameter klinis sesuai dengan skor Ottawa
GAMBAR 5
-syarat pemeriksaan:
Lab. :-D-dimer (Elisa) > 500
- Troponin (+) bukan konfirmasi diagnostic,
namun menunjukkan prognostic buruk dari
emboli paru,
Skor Ottawa,EKG : S1, Q3, T3, RBBB incomplete (baru), ST depresi, V3R-V6R,
Scanning paru: probabilitas tinggi atau skor
klinis >4 + probabilitas sedang atau rendah
Arteriografi pulmonal dilakukan jika indikasi
embolektomi perkutan,
Ekokardigrafi bukan konfirmasi diagnostic namun
untuk menilai disfungsi ventrikel kanan untuk
menentukan presentasi klinis,
-pemeriksaan Kerja Emboli Paru,
-pemeriksaan Banding:
Infark miokard akut, Infeksi paru
- Pemeriksaan Penunjang:
Ventilasi perfusi scanning paru,. Angiografi paru,
EKG, Thorak foto, Lab. :kreatinin, HbSAg, D-dimer, fibrinogen, Hb, Ht, Leukosit, GDs, elctrolit, ureum,
Doppler – Duplex arteri-vena,
-Terapi :
1. Umum:
Oksigen 2-4 L/menit, IV line untuk pemberian cairan,Pemantauan tekanan darah,
Pemasangan stocking kompresi gradient
(30-40 mmHg) jika tak ditoleransi pakai
20-30 mmHg, Tirah baring di ruang perawatan intensif ,
2. Khusus
Ventilator mekanik diperlukan pada emboli
paru masif,Heparinisasi sebagai pilihan pada emboli paru non masif/ submasif,
Anti inflamasi nonsteroid jika tidak ada
perdarahan,
diteruskan heparinisasi unfractioned / LM
heparin selama 5 hari,
Trombolitik diindikasikan pada emboli paru
masif dan submasif, obat Streptokinase 1,5 juta U diberikan dalam 1jam atau
rt-PA100mg IV dalam 2 jam atau
Urokinase 4400/kilogram beratbadan/jam dalam 12 jam,
Embolektomi dilakukan jika ada kontra indikasi heparinisasi / trombolitik pada emboli paru masif dan submasif,Pemasangan filter vena cava dilakukan jika:
Emboli paru berulang meskipun telah memakai anti-koagulan jangka panjang, Ada perdarahan yang memerlukan transfusi, Perawatan emboli paru massif dan non massif memerlukan perawatan di ruang intensif,
-nasihat :
pengendalian faktor risiko, kewaspadaan komplikasi: gagal jantung,syok, gagal nafas,
- penanda Medis 80% masalah tidak dengan komplikasi dirawat LOS <5 hari,
TROMBOSIS VENA DALAM
(ACUTE EMBOLISM AND THROMBOSIS OF DEEP VEIN)
- OF LOWER EXTREMITY
- OF UPPER EXTREMITY
yaitu hambatan aliran vena tungkai atau lengan
menuju jantung yang dipicu oleh trombus di
lumen vena dalam.
Phlegmasia seruli adolens yaitu TVD tungkai
dengan komplikasi oklusi arteri akibat kompresi
vena iliofemoralis terhadap arteri femoralis
sehingga tungkai terlihat sianosis, edema, nyeri,
sering ditambah ptekiae,
Phlegmasia alba dolens yaitu TVD tungkai
dengan komplikasi spasme arteri sehingga
tampilan tungkai berwarna putih kepucatan,
TVD distal jika lokasi trombus mencapai vena
lutut,
TVD proximal jika lokasi thrombus mencapai di
atas vena lutut,
- gejala-gejala Rasa nyeri pada tungkai saat kegiatan maupun istirahat yang ditambah edema.
-Pemeriksaan Fisik :Parameter klinis sesuai dengan skor klinis Wells,
syarat pemeriksaan Skorklinis Wells
-pemeriksaan Kerja Trombosis Vena Dalam (TVD)
-pemeriksaan Banding :
Ruptur kista Baker’s, Ruptur muskulus gastrocnemius, Tromboplebitis, Artritis ,Selulitis, Vaskulitis,
-Pemeriksaan Penunjang:
Doppler – Duplex arteri-vena,Phlebography,
MRI, EKG,Lab.: ACAIgM, ATIII, Protein S, Protein C, anti DS-DNA,Hb, Ht, Leucocyte, Gds, elctrolit, ureum
creatinine, HbSAg, D-dimer, fibrinogen, ACAIgG,
-Terapi :
Anticoagulant oral mulai hari ke 2 pemberian
heparin, diteruskan selama 6 bulan dan jika ada
gangguan koagulasi maka diteruskan seusia
hidup.
Heparin unfractioned, bolus i.v.10.000 U,
diteruskan drip IV selama 5 hari dengan target
APTT 2,5 X control atau low molecular weight
heparin, s.c.2 x 0,6 ml/hari selama 5 hari,
Pembebatan elastik,
Trombolitik perkutan, diindikasikan pada TVD
proximal dimana thrombus mencapai vena
iliofemoralis
jika diperlukan implantasi filter vena cava, bedah
cross over, Endovaskular stenting Graft, Operasi
reseksi/graft
GAMBAR 6
- nasihat:
pengendalian faktor risiko, pengawasan komplikasi thrombosis,vena antara lain emboli paru, pengawasan komplikasi pemberian
antikoagulan pantau nilai, INR,
- penanda Medis 80% masalah tidak dengan komplikasi dirawat selama 5 hari,
ARTERIOVENOUS FISTULA
yaitu hubungan tidaknormal antara arteri dan vena.
bisa dipicu oleh kelainan kongenital, prosedur
pembedahan (untuk hemodialisa), atau proses
patologik (trauma, erosi)
- gejala-gejala :
Asimptomatis, Bengkak, Lekas lelah, Nyeri,
- Pemeriksaan Fisik :
Penurunan tekanan darah,Clubbing finger,
Permukaan kulit bengkak dan kemerahan,
Bengkak di lengan atau kaki
-syarat pemeriksaan :
MRA: gambaran AV fistula,pemeriksaan Kerja AV Fistula, pemeriksaan Banding ,Duplex ultrasound: gambaran AV fistula, CT angiogram: gambaran AV fistula,
- Pemeriksaan Penunjang:
Arteriografi jika CT scan tidak tersedia,MRA jika ditambah gagal ginjal,Continous Wave Doppler,Laser fluximetri, CT Scan dengan Kontras,
-Terapi :
Embolisasi kateter, Pembedahan,Ultra sound-guided compression,
- nasihat :
Minum obat teratur, periksa ke dokter teratur,
periksa faktor resiko,Latihan sesuai program
-penanda Medis 80% masalah dilakukan intervensi
INSUFISIENSI VENA KRONIK TUNGKAI
yaitu penyakit inkompetensi katup vena sehingga
memicu regurgitasi yang memicu hipertensi vena dan gangguan mikro sirkulasi yang berakhir dengan lesi lapisan epidermis
-gejala-gejala :
Rasa nyeri atau pegal pada tungkai saat kegiatan
atau istirahat,
-Pemeriksaan Fisik :
1. Klinis
Hiper pigmentasi dengan ulkus yang menyembuh Hiper pigmentasi ditambah dengan ulkus yang aktif, Tidak terlihat dan teraba tanda-tanda
penyakit vena, Vena retikuler atau telangi ektasi,
Varises, Edema,
2. Anatomi
Perforator (P) lokasi pada vena perforator,
Supervisial (S) lokasi pada vena saphena,
Deep (D) lokasi pada vena femoralis, poplitea,
tibialis,
-syarat pemeriksaan :
--Klinis
Hiper pigmentasi dengan ulkus yang
menyembuh,Hiper pigmentasi ditambah dengan ulkus yang aktif, Tidak terlihat dan teraba tanda-tanda penyakit vena,Vena retikuler atau telangi ektasi,Varises,Edema,
--Simptom:
Nyeri saat istirahat atau kegiatan (vena claudicatio)
--Etiologi:
Sekunder (S) dipicu karena trombosis,
Primer (P) tidak diketahui sebabnya,
--Anatomi:
Perforator (P) lokasi pada vena perforator,
Supervisial (S) lokasi pada vena saphena, Deep (D) lokasi pada vena femoralis, poplitea,
tibialis ,
--Patofisiologi:
Kombinasi (R-O), Refluks (R),Obstruksi (O),
- pemeriksaan Kerja Insufisiensi Vena Kronik Tungkai (IVK)
- pemeriksaan Banding :
Edema pada gagal jantung,Sindrom premenstruasi,
Hipo albumin,
- Pemeriksaan Penunjang:
Duplex arteri,Phlebography,
EKG,Lab.: ureum,
creatinine, HbSAg,Hb, Ht, Leucocyte, GDs, electrolit,
Dopler arteri-vena,
-Terapi :
Umum: stocking gradien atau bebatelastic
Khusus:
Pengawasan komplikasi akibat trombosis vena
yang bisa memicu emboli paru,
Pengawasan komplikasi akibat infeksi ulkus vena,
--Derajat klinis (C) 5-6: MPPF 2x1 perhari, jika
ulkus tak membaik maka perlu kombinasi
tindakan sklerosing / stripping/ valvuloplasti
/ EVLT9. nasihat 1. Pengendalian faktor risiko
--Derajat klinis (C) 0-4 simptomatis: MPPF oral
2x1 perhari selama 6 bulan (vena retikularis
atau varises bisa dilakukan terapi
sklerosing)
penanda Medis 80% masalah tidak dengan komplikasi LOS <5 hari,
